Vzor 1a.
Zvláštní seznam voličů vedený obecním úřadem
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| Poř. | Příjmení, | Datum | Důvody zápisu | Místo | Číslo | Poznámka |
| čís. | jméno, | narození | do zvláštního | trvalého | volebního | |
| | popř. jména | | seznamu | pobytu | okrsku | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+
| | | | | | | |
+------+-------------+----------+---------------+----------+-----------------+----------+