VIII./c
Posouzení souladu napadených ustanovení s právem podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny
133. Dále se Ústavní soud zabýval námitkami, podle nichž napadená ustanovení zakládají nepřípustný zásah do práva výrobců, dovozců a distributorů zdravotnických prostředků podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny.
134. Podstatou a smyslem základního práva podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny je svoboda jednotlivce zvolit si a realizovat způsob, jakým si bude zajišťovat prostředky pro své potřeby. Není přitom podstatné, zda bude činnost, jež by měla vést k dosažení tohoto cíle, vykonávat v zaměstnaneckém vztahu nebo jako podnikatel na vlastní odpovědnost [nález ze dne 8. prosince 2015 sp. zn. Pl. ÚS 5/15 (15/2016 Sb.), bod 54].
135. Ústavní soud podotýká, že obdobně jako v případě práva na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění podle čl. 31 druhé věty Listiny se jednotlivec může i práva podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny domáhat pouze v mezích zákonů, které je provádějí. Ustanovení čl. 41 odst. 1 Listiny se vztahuje i na toto základní právo. Podle čl. 26 odst. 2 Listiny může zákon stanovit podmínky a omezení pro výkon některých povolání nebo činností, a to za jakýmkoliv účelem, který není ústavně nepřípustný [srov. nález ze dne 20. června 2006 sp. zn. Pl. ÚS 38/04 (N 125/41 SbNU 551; 409/2006 Sb.), bod 29]. Zákonodárce má tedy relativně širokou, byť nikoliv absolutní, dispozici pro konkrétní vymezení obsahu a způsobu realizace uvedeného práva [srov. nález ze dne 23. května 2000 sp. zn. Pl. ÚS 24/99 (N 73/18 SbNU 135; 167/2000 Sb.) nebo nález ze dne 12. července 2001 sp. zn. Pl. ÚS 11/2000 (N 113/23 SbNU 105; 322/2001 Sb.), část VIII písm. H]. Meze základního práva podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost musí být v souladu s čl. 4 odst. 2 Listiny stanoveny zákonem, ve vztahu k němuž se uplatní obecné požadavky na obsah právního předpisu plynoucí ze zásady demokratického právního státu podle čl. 1 odst. 1 Ústavy, včetně požadavků určitosti a předvídatelnosti zákona. V tomto ohledu lze plně odkázat na výše uvedená východiska přezkumu (viz body 103 až 107).
136. Systém veřejného zdravotního pojištění má zásadní vliv na podmínky podnikání v oblasti zdravotnictví. Jeho prostřednictvím jsou regulovány právní vztahy mezi pojištěnci, poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, a to za tím účelem, aby byly pojištěncům poskytovány potřebné zdravotní služby bez jejich přímé platby, za úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Ústavní soud se k otázce významu tohoto systému ve vztahu k právu podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny opakovaně vyjádřil v souvislosti s rozhodováním o ústavnosti tzv. úhradových vyhlášek. Na základě srovnání výdajů na zdravotnictví z veřejných zdrojů (především z veřejného zdravotního pojištění) a soukromých zdrojů konstatoval, že možnost poskytovatelů zdravotních služeb podnikat je zásadním způsobem ovlivněna tím, zda jim za provedené výkony vznikne nárok na úhradu vůči některé ze zdravotních pojišťoven. V převážné většině segmentů zdravotní péče jde dokonce o nezbytnou podmínku této činnosti [nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, body 33 až 36], neboť vysoké náklady spojené s poskytnutím zdravotní péče, obvykle převyšující finanční možnosti jednotlivých pojištěnců, v podstatě vylučují, aby tito vyhledali nebo upřednostnili poskytovatele požadujícího od nich přímou úhradu.
137. Naplnění práva na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění podle čl. 31 věty druhé Listiny předpokládá, že úhrada z veřejného zdravotního pojištění se bude vztahovat nejen na jednotlivé výkony poskytovatele zdravotnických služeb, nýbrž i na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, jež jsou potřebné k dosažení žádoucího léčebného účinku. Z tohoto důvodu je součástí systému veřejného zdravotního pojištění i regulace právních vztahů mezi pojištěnci, výdejci léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků a zdravotními pojišťovnami a dále souvisejících právních vztahů, jejichž účastníky jsou výrobci, dovozci nebo distributoři léčiv a zdravotnických prostředků.
138. Napadené ustanovení dotváří zákonem stanovené podmínky, za nichž mohou dodavatelé zdravotnických prostředků realizovat své právo podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, a tudíž i meze tohoto základního práva. Možnost, že jimi dodávané zdravotnické prostředky budou pojištěncům poskytovány za úhradu z veřejného zdravotního pojištění, má zásadní význam pro jejich dostupnost, a tím i konkurenceschopnost a postavení na trhu.
139. Zařazení zdravotnického prostředku do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění není podmíněno jeho registrací ani uzavřením smlouvy mezi zdravotní pojišťovnou a dodavatelem zdravotnických prostředků. Napadená ustanovení jsou založena na předpokladu, že jakýkoliv zdravotnický prostředek, jenž byl uveden na trh v souladu se zákonem o zdravotnických prostředcích, by měl být do tohoto systému bez dalšího zařazen a jeho existence na trhu by měla být zohledněna v rámci postupu zdravotních pojišťoven při "zjišťování" zdravotnického prostředku v "provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení". Přesto nelze přehlédnout, že tento zákonný předpoklad není z důvodu neurčitosti stávající zákonné úpravy splnitelný.
140. Ústavní soud připomíná, že zákon o veřejném zdravotním pojištění neupravuje postup, v jehož rámci by bylo rozhodováno o zařazení zdravotnického prostředku do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna zároveň ale ani nezískává bez dalšího vědomost o uvedení zdravotnického prostředku na trh (jeho notifikaci) nebo o dalších skutečnostech, jež mají vliv na posouzení jeho "ekonomické náročnosti", především o jeho vlastnostech a ceně, respektive nákladech. Je proto pravidlem, že zdravotnické prostředky, jež byly uvedeny na trh, nejsou přinejmenším po určitou dobu zdravotními pojišťovnami ani hrazeny, ani zohledňovány při zjišťování "ekonomicky nejméně náročné varianty". Za této situace se jeví být existence určitého postupu, jehož předmětem by byla identifikace zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního pojištění, jakož i "zjištění" výše jejich úhrady, nezbytnou. Tento postup však dnes může mít z důvodu nedostatečné zákonné úpravy povahu pouze faktickou, případně být vyjádřen toliko formou metodiky zdravotní pojišťovny (kterou v praxi plní číselníky zdravotních pojišťoven).
141. Neurčitost napadených ustanovení má za následek, že dodavatel zdravotnických prostředků - stejně jako pojištěnec - na jejich základě nemůže zjistit, zda jím dodávané zdravotnické prostředky poskytované při ambulantní zdravotní péči mohou být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, jakým způsobem byly posouzeny jejich vlastnosti (provedena jejich kategorizace), zjištěna jejich cena, respektive náklady, a provedeno srovnání jejich "ekonomické náročnosti". Ani ve vztahu k dodavateli není stanovena forma, jakou se má dozvědět o zařazení jím dodávaného zdravotnického prostředku do systému úhrad a o zdravotní pojišťovnou "zjištěné" výši úhrady. Rozhodující je vždy až konkrétní postup zdravotní pojišťovny, z něhož vyplyne, zda zdravotnický prostředek bude hrazen z veřejného zdravotního pojištění a v jaké výši.
142. Ústavní soud konstatuje, že jeho právní závěry ohledně neurčitosti napadených ustanovení (body 110 až 122) se uplatní i ve vztahu k posouzení jejich souladu s právem podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Zdravotní pojišťovna svým postupem podle těchto ustanovení fakticky stanoví podmínky, a tedy i meze, za nichž mohou dodavatelé zdravotnických prostředků realizovat své právo podnikat. Tento závěr je ostatně umocněn i zjištěními, která Ústavní soud učinil na základě provedeného dokazování. Z vyjádření navrhovatele stejně jako z výslechu zástupců zdravotních pojišťoven i asociací dodavatelů zdravotnických prostředků vyplynulo, že zdravotní pojišťovny, zejména Všeobecná zdravotní pojišťovna, ve skutečnosti rozhodují o tom, zda určitý zdravotnický prostředek bude zařazen do tzv. číselníků zdravotních pojišťoven, a bude tak moci být hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Toto zařazení (včetně přiřazení "kódu, pod kterým je zdravotnický prostředek evidován příslušnou zdravotní pojišťovnou") je nezbytnou podmínkou toho, aby zdravotnický prostředek mohl být předepisován ze strany lékařů. Postup, na jehož základě je zjištěno "provedení nejméně ekonomicky náročné, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení" a zjištěna jeho cena přitom není nijak zřejmý. Tato cena je zdravotní pojišťovnou - nad rámec regulace cenovými předpisy - do značné míry usměrňována, o čemž svědčí i jednání mezi zdravotní pojišťovnou a dodavateli zdravotnických prostředků, jejímž předmětem má být právě její úprava.
143. Lze jen dodat, že uvedené hodnocení se z hlediska dodavatelů zdravotnických prostředků v plné míře uplatní nejen v případě zdravotnických prostředků poskytovaných při ambulantní zdravotní péči, jejichž úhrada je upravena napadenými ustanoveními, ale z povahy věci také v případě zdravotnických prostředků poskytovaných při lůžkové zdravotní péči podle § 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
144. Vzhledem k tomu, že napadená ustanovení stanoví podmínky realizace práva dodavatelů zdravotnických prostředků podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny natolik neurčitým způsobem, že k jejich stanovení fakticky dochází až postupem zdravotních pojišťoven, je opodstatněn závěr o jejich nesouladu nejen s tímto základním právem, ale též s výhradou zákona podle čl. 4 odst. 2 Listiny, která musí být respektována při stanovení jeho mezí.