IV./a
Výslechy svědků
47. MUDr. JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky pro zdravotní péči, vypověděl, že celkové výdaje jím zastupované zdravotní pojišťovny na zdravotnické prostředky se pohybují přibližně na úrovni 12 mld. Kč ročně. Z této částky činí zdravotnické prostředky na poukaz necelých 5 mld. Kč, zbylý objem přibližně 7 mld. Kč tvoří tzv. zvlášť účtované materiály, tedy materiály účtované při poskytování lůžkové nebo ambulantní zdravotní péče. Výdaje na zdravotnické prostředky, jež jsou podle § 15 odst. 12 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 298/2011 Sb., hrazeny nanejvýš ve výši 75 % ceny, činí přibližně 188 mil. Kč ročně. Ve srovnání s celkovým objemem úhrad jde o relativně marginální část. Přestože zdravotní pojišťovna nemá povědomost o tom, jaká je celková výše doplatků hrazených pojištěnci, lze předpokládat, že s ohledem na celou řadu variant plně hrazených zdravotnických prostředků nejsou tyto doplatky nijak zásadní. Okamžité vyhovění návrhu na zrušení napadených ustanovení by mělo za následek navýšení výdajů o částku přibližně 2 mld. Kč ročně.
48. Ke zjišťování zdravotnického prostředku v "provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení" svědek poznamenal, že hodnocení takto vymezených zákonných kritérií je prakticky velmi obtížné. Zdravotnické prostředky jsou zařazovány do skupin podle toho, zda plní stejný účel z hlediska určitého postižení, přičemž z této skupiny je pak vybírána "ekonomicky nejméně náročná varianta". Naplnění kritéria "míry a závažnosti zdravotního postižení" je pak zajištěno tím, že existuje široká míra veškerých myslitelných variant či podvariant zdravotnických prostředků, jež jsou plně hrazeny. Jako příklad svědek uvádí inkontinenční prostředky, u nichž se plně nehradí jen jeden typ plen, mající určitou savost, nýbrž několik různých typů plen. Výběrem některé z plně hrazených variant lze zohlednit konkrétní postižení každého jednotlivého pojištěnce. Možnost, že by se výše jeho nároku zjišťovala teprve dodatečně, je naopak jen stěží proveditelná. K rozdělení zdravotnických prostředků do jednotlivých skupin dochází na základě diskuse s odbornými společnostmi. Všeobecná zdravotní pojišťovna je v úzkém kontaktu s řadou z nich, například kardiologickou, urologickou, ortopedickou či diabetologickou. Kromě jiného s nimi bývá konzultována unikátnost určitého zdravotnického prostředku.
49. Samotný "průzkum trhu" je podle svědka realizován na základě údajů z výkaznictví, které má zdravotní pojišťovna od jednotlivých zdravotnických zařízení. Na základě těchto údajů, které vypovídají o faktické úhradě, dochází ke kontrole cen jednou za čtvrtrok. Ke změně úhrady nicméně dochází pouze v případě, že je zjištěn výrazný rozdíl mezi cenami uvedenými v úhradovém katalogu a vykázanými cenami. Dále slouží k "průzkumu trhu" srovnání s cenami zahraničními, což má obzvlášť význam u nových zdravotnických prostředků. Případné nesrovnatelnosti v cenách vykazovaných zdravotnickými zařízeními jsou jen velmi obtížně kontrolovatelné. Pro praktickou kontrolu chybí zdravotním pojišťovnám potřebné kompetence, například možnost nahlédnout do účetnictví.
50. Svědek uznává, že právní úprava úhrady zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění je velmi kusá. Všeobecná zdravotní pojišťovna vydala metodiku pro zařazení zdravotnických prostředků a provádění změn v úhradovém katalogu právě za tím účelem, aby byl proces zjišťování těchto úhrad co nejvíce transparentní. Jde o určitý technický nástroj sloužící naplňování zákonného nároku pojištěnce. Pro zařazení zdravotnického prostředku se vyžaduje například prohlášení o shodě, informace o distributorovi, návod k použití, vymezení účelu. Vyžadované podklady mají zamezit tomu, aby byl z veřejného zdravotního pojištění hrazen zdravotnický prostředek, jenž by se posléze ukázal být neúčinným či nebezpečným. Jejich prostřednictvím má být prokázána medicínská účinnost zdravotnického prostředku, kterou zdravotní pojišťovna není schopna z kapacitních důvodů zjišťovat sama. Dodání potřebných podkladů je proto v zájmu žadatele. V žádosti musí být rovněž uvedeno, zda již existuje obdobný zdravotnický prostředek, nebo zda se týká zdravotnického prostředku zcela nového, a návrh ceny, která je pak konfrontována s cenou jiných zdravotnických prostředků, které již byly do úhradového katalogu zařazeny. Vysoká cena snižuje šance na zařazení zdravotnického prostředku do číselníku. Zákonný důvod nezařazení spatřuje svědek právě v zákonném požadavku na "provedení nejméně ekonomicky náročné". Dlouhodobé zařazování zdravotnických prostředků s vyšší cenou by se v konečném důsledku mohlo projevit zvýšením cenové hladiny, která je potřebná pro úhradu, jakož i možným nárůstem cen.
51. V uvedených požadavcích svědek nespařuje žádnou neprostupnou hráz, jež by bránila vstupu nových zdravotnických prostředků na trh. V roce 2016 bylo vyřazeno asi 7 % žádostí z důvodu administrativních vad (typicky absence návodu nebo prohlášení o shodě) a asi u 20 % došlo k nezařazení do číselníku z důvodu výrazné diskrepance mezi cenou nového zdravotnického prostředku a cenou jiných srovnatelných zdravotnických prostředků. Nový zdravotnický prostředek se přitom nijak zvlášť neodlišoval ani neumožňoval naplnit nějaký speciální nárok určité skupiny pojištěnců, který by stávajícím úhradovým katalogem nebyl pokryt. Požadavek, aby žadatelé předložili písemné potvrzení od zahraničního plátce zdravotní péče či potvrzení státní autority stanovující úhradu každého zdravotnického prostředku uvedeného v žádosti alespoň ze dvou vybraných členských států Evropské unie, je vlastně jakousi analogií práva s částí šestou zákona o veřejném zdravotním pojištění, která se týká úhrady léčivých přípravků. Zdravotní pojišťovně tento požadavek umožňuje mít přehled o cenách zdravotnických prostředků v zahraničí. Omezení srovnání jen na některé země Evropské unie vychází z toho, že srovnávány by měly být jen země s obdobnou ekonomickou výkonností, případně s obdobnou velikostí. Ze srovnání byly vyloučeny i země, u nichž neexistují ucelené databáze zdravotnických prostředků. Platí nicméně, že nevyhovění žádosti z důvodu nesplnění tohoto požadavku je zcela výjimečné. Zdravotní pojišťovna navíc akceptuje i čestná prohlášení žadatelů, že jeho splnění nejsou schopni. Problémy nelze předpokládat ani v souvislosti s povinností předložit seznam kódů zdravotnických prostředků se srovnatelným terapeutickým efektem.
52. K zařazování do úhradového katalogu dochází celkem čtyřikrát ročně; u konkrétní kategorie zdravotnických prostředků je to ale pouze dvakrát ročně. Jednotlivé lhůty pro podání žádosti jsou stanoveny s ohledem na administrativní náročnost procesu. Jestliže by se ale objevil nějaký zcela unikátní zdravotnický prostředek, Všeobecná zdravotní pojišťovna by podle svědka nepochybně byla schopna na základě svých interních předpisů reagovat a uspíšit jeho zařazení, jakož i s ním spojenou možnost faktické úhrady. Délka procesu zařazování, která činí přibližně půl roku či rok, je srovnatelná s jinými zeměmi západní Evropy, snad s výjimkou Německa, kde je tento proces díky velmi výkonné ekonomice a bohatému systému zdravotního pojištění výrazně rychlejší. O zařazení zdravotnického prostředku je rozhodováno na úseku zdravotní péče, kromě náměstka musí tzv. krycí list podepsat ještě další čtyři osoby a stvrdit tak jeho správnost. Nejde o postup podle správního řádu, takže neúspěšný žadatel může podat žádost znovu. Vyloučena není ani možnost obrátit se na soud, doposud však soudy žádné takovéto žalobě nevyhověly. O nevyhovění žádosti je žadatel standardně vyrozuměn písemnou formou. Výjimečně si pojištěnci nárokují úhradu některých zdravotnických prostředků přímo.
53. Mgr. Václav Krása, předseda Národní rady osob se zdravotním postižením České republiky, z. s., úvodem poznamenal, že jím zastupované sdružení sdružuje 98 organizací s přímým členstvím a 7 nebo 8 organizací s přidruženým členstvím. V podstatě jsou v něm sdruženy všechny skupiny osob se zdravotním postižením, kromě jiného osoby s mentálním postižením, tělesným postižením, s roztroušenou sklerózou či různými neurologickými poruchami. Při rozhodování o úhradách zdravotnických prostředků má rozhodující slovo Všeobecná zdravotní pojišťovna. Jednotliví výrobci z důvodu určité strategie (aby nedávali konkurenci informace) nedeklarují předem ceny výrobků, v důsledku čehož si je tato zdravotní pojišťovna zjišťuje sama, přes své kontakty, kromě jiného od výrobců či dodavatelů. Zjišťování cen na trzích v jiných evropských zemích, k němuž dochází, je problematické, protože vychází z prostředí a souvislostí, které v České republice zdaleka nemusí být relevantní. Tyto trhy se mohou lišit co do velikosti, v důsledku čehož na nich při větší spotřebě zdravotnických prostředků mohou být uplatňovány různé množstevní slevy. Zároveň na ně mají vliv tamní systémy zdravotní politiky, respektive systémy místních zdravotních pojišťoven. Z těchto důvodů cena vycházející z uvedených údajů nemusí být stanovena dobře.
54. Za nejvíce problematický považuje svědek dopad současného systému úhrad zdravotnických prostředků na konkrétní pacienty. Určení "ekonomicky nejméně náročné varianty" zdravotnického prostředku závisí často na kvalitě lékařem vystaveného předpisu, a to především pokud jde o tu jeho část, v níž je zdůvodněna potřeba zdravotní kompenzace právě předepsaným zdravotnickým prostředkem. Zde mohou být významné i velmi drobné nuance. Svědek se domnívá, že naprostá většina lékařů nedokáže dobře zdůvodnit poskytnutí dražšího provedení zdravotnického prostředku, který nejlépe kompenzuje zdravotní stav pojištěnce, včetně všech jeho přidružených zdravotních komplikací. Jako důvod uvedou například sociální důvody, které však z hlediska zákona o veřejném zdravotním pojištění nejsou relevantní a zdravotní pojišťovna k nim nemůže přihlížet. Výsledkem nekvalitně vyplněného předpisu je, že zdravotní pojišťovna schválí úhradu zcela jiného zdravotnického prostředku stejné kategorie, který je mnohem levnější. Tato varianta, která představuje "provedení nejméně ekonomicky náročné", je ale srovnatelná jen na první pohled, neboť ve skutečnosti neodpovídá všem potřebám pojištěnce. Pojištěnec se tím dostává do pasti. Mnohé ze zdravotnických prostředků jsou schvalovány na tzv. směrnou užitnou dobu, v jejímž průběhu je - s výjimkou dramatické změny zdravotního stavu, která ovšem v drtivé většině případů nenastává - prakticky nemožné zdravotnický prostředek změnit a dostat nový rovněž hrazený z veřejného zdravotního pojištění.
55. Stávající zákonná úprava vede podle svědka k excesům, přičemž řešením by mohla být její změna. V této souvislosti poukázal na případy, kdy pojištěncům, jimž byla předepsána tzv. polohovací postel, zdravotní pojišťovna nepřiznává nárok na invalidní vozík. Svědek potvrdil, že jím zastupované sdružení jedná za účelem odstranění takovýchto excesů se zdravotními pojišťovnami, Všeobecná zdravotní pojišťovna je přitom při těchto jednáních většinou vstřícná. Jinak toto sdružení není do rozhodování o výši úhrad nijak zapojováno.
56. Ing. Jan Beneš, předseda komise pro zdravotnické prostředky Svazu zdravotních pojišťoven České republiky, uvedl, že zaměstnanecké zdravotní pojišťovny přebírají do svého společného číselníku, vydávaného jím zastupovaným svazem, položky z úhradového katalogu Všeobecné zdravotní pojišťovny. Tento postup byl dohodnut již v roce 1992 a má zamezit komplikacím, jež by nastaly v případě existence dvou různých číselníků. Nad rámec úhradového katalogu však mohou být do číselníku Svazu zdravotních pojišťoven doplněny i další zdravotnické prostředky, k čemuž dochází zejména za účelem jejich rychlejší dostupnosti. Týká se to asi 250 položek, což při celkovém počtu kolem 12 000 položek představuje relativně marginální část. Tyto odlišné položky jsou uvedeny v tzv. rozdílovém číselníku. Naopak nenastává situace, že by určitý zdravotnický prostředek byl uveden jen v úhradovém katalogu Všeobecné zdravotní pojišťovny. V některých případech, přibližně u 0,5 % položek, může existovat drobný rozdíl co do výše úhrady.
57. Jak dále vyplynulo z výslechu svědka, Svaz zdravotních pojišťoven má na svých webových stránkách sepsanou metodiku, podle níž lze postupovat při zařazení nového zdravotnického prostředku do jeho číselníku. Ve srovnání s úhradovým katalogem nejsou stanoveny žádné termíny či lhůty k podání; žádost je možné podat kdykoliv. Menší je i počet vyžadovaných podkladů. Postačí deklarování označení CE, respektive prohlášení o shodě, návod k použití a údaje o ceně a navrhované výši úhrady. Je-li žádosti vyhověno, k zařazení dojde při aktualizaci číselníku, k níž dochází zpravidla jednou měsíčně. O zařazení rozhoduje komise, jejímiž členy jsou kromě svědka zástupci každé ze šesti zaměstnaneckých pojišťoven. V případě odlišného názoru na výši úhrady je žadatel dotázán, zda by se změnou souhlasil. Svědek si v této souvislosti nepamatuje případ, že by k takovéto dohodě nedošlo. Při posuzování účinnosti zdravotnického prostředku spoléhá Svaz zdravotních pojišťoven na již zmíněné písemné podklady. Obvykle se registrují položky, u nichž je jejich účinnost zřejmá. Vyvstanou-li přesto nějaké nejasnosti, je žadatel osloven za účelem jejich odstranění; výjimečně se přikládají nějaké studie. Poradním orgánem při posuzování žádostí jsou revizní lékaři, kteří mají v rámci Svazu zdravotních pojišťoven sekci. Ekonomické kritérium je zohledněno porovnáním zaměnitelných zdravotnických prostředků v rámci příslušné úhradové skupiny. Vychází se ze vzájemného konsenzu mezi zdravotními pojišťovnami, výrobci a dodavateli, který byl dosažen při přípravě vládního návrhu zákona, tvořícího sněmovní tisk 88/0. K "průzkumu trhu" slouží především data obsažená v číselnících. Nepřihlíží se ale ke zdravotnickým prostředkům, jež vlastně již na trhu nejsou.
58. MUDr. Miroslav Palát, MBA, prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků (zkrácený název "CzechMed"), úvodem shrnul, že jím zastupovaná asociace vznikla v roce 1998. V současnosti je v ní sdruženo 20 českých a zahraničních společností, jež působí jako výrobci či dovozci zdravotnických prostředků; většina z nich působí i mimo český trh a jedna operuje globálně. Jejich celkový obrat v České republice, opomine-li se exportní obrat, činí asi 7 mld. Kč, což je třetina trhu zdravotnických prostředků realizovaných v České republice.
59. Svědek předně nesdílí závěr, že zdravotnické prostředky jsou - například ve srovnání s léčivými přípravky - neregulovanou záležitostí. Jejich regulace se dnes odehrává čtyřmi způsoby: 1. cenovou regulací, mající formu věcného usměrňování cen, 2. nezbytností splnit těžko předvídatelné podmínky pro vstup do číselníku, 3. preskripčním omezením u předepisujícího lékaře a 4. zákonem stanovenými omezeními nároku pacienta. Chtějí-li se dodavatelé uplatnit na domácím trhu, musí absolvovat proceduru zařazení zdravotnického prostředku do číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny, neboť jen tak dosáhnou úhrady jimi dodávaných zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Uvedenou proceduru lze charakterizovat následujícími pojmy: neprůhlednost, nekonzistentnost, nehospodárnost, protiinovačnost a nemožnost zahrnout zdravotnické prostředky do stejného režimu, jaký mají léčivé přípravky.
60. Neprůhlednost je dána tím, že neexistuje žádný formalizovaný postup pro zařazení zdravotnického prostředku do úhradového katalogu. Uplatnění zdravotnického prostředku a délka řízení závisí na osobě referenta, který žádost posuzuje. Posuzování žádosti se přitom často redukuje na otázku ceny zdravotnického prostředku, tedy zda není moc drahý, v důsledku čehož k jeho zařazení vůbec nedojde. Proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny nejsou opravné prostředky. Toto rozhodnutí může mít písemnou formu, důvody nezařazení se však žadatel zpravidla dozví teprve ústním sdělením nebo telefonicky. Žadatel se proti postupu zdravotní pojišťovny může bránit včasným doplněním žádosti o novou argumentaci, nebo podáním nové žádosti v dalším termínu. Jako příklad nesprávné praxe svědek zmiňuje případ týkající se výrobků v oblasti péče o nemocné cukrovkou, kdy bylo žadateli nejdříve sděleno, že zdravotnický prostředek neodpovídá požadavkům podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, což bylo i věcně špatně. Tento zákon totiž žádné požadavky nestanoví. V další vzájemné komunikaci mu pak bylo sděleno, že důvodem nezařazení byl dostatek obdobných hrazených zdravotnických prostředků v úhradovém katalogu. Není neobvyklé, že úspěšnost celého postupu závisí na statečnosti a invenci konkrétního zástupce dodavatele, případně na jeho schopnosti získat si sympatie u svého protějšku. V minulosti byl celý proces ovlivněn dlouhodobým působením příslušných referentů, kteří disponovali podrobnými informacemi o výrobcích i dodavatelích tvořících jejich agendu. Samotný proces pak byl ovlivněn jejich osobnostním založením. S některými se bylo možné dohodnout například na zlevnění výrobku, u jiných bylo takovéto jednání vyloučeno. Výsledek posuzování žádosti byl vždy nejistý. Bez zařazení zdravotnického prostředku do číselníku je přitom i nadějný výrobek s přidanou hodnotou neobchodovatelný.
61. Nekonzistentnost spatřuje svědek v rozhodování o výši úhrady. Jednotlivé zdravotnické prostředky mohou být v praxi hrazeny v různém rozsahu (plně nebo částečně), přestože se liší v jednotlivých zaměřeních a klinických pohledech. Praxe Všeobecné zdravotní pojišťovny je taková, že zařazení zdravotnického prostředku s doplatkem připouští jen u některých zdravotnických prostředků, zatímco u jiných nikoliv. Jiným příkladem nekonzistentnosti je způsob, jakým Všeobecná zdravotní pojišťovna provedla v roce 2016 změnu rozřazení inkontinenčních prostředků do úhradových skupin. Původně měla být důvodem úspora přibližně 200 mil. Kč. Později byla jako důvod uváděna snaha změnit podmínky tak, aby mohli pojištěnci dostat větší počet kusů výrobků. Důsledkem předmětné změny bylo, že řada prostředků byla zatížena doplatky, které je v hospodářské soutěži znevýhodňují. Pacienti sice dostali více kusů, postrádají však ty, které by potřebovali a které před zavedením tohoto režimu k dispozici byly. Na finanční limit naráží ročně 12 000 pacientů s inkontinencí, kteří si musí další prostředky dokupovat. Jde přibližně o 5 % ze všech pacientů s inkontinencí. Zbylým 95 % finanční limit zcela vyhovuje.
62. Nehospodárnost stávajícího systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění spočívá podle svědka v tom, že při nalézání "ekonomicky nejméně náročné varianty" je zohledňována jen cena, a nikoliv i kolaterální náklady, které léčba přináší. Použitím dražšího prostředku můžeme léčebného procesu často dosáhnout lépe a rychleji. Vážení všech těchto hledisek ale neodpovídá skutečné praxi. Svědek zdůrazňuje, že každý pacient je jiný a jeho potíže se mohou vyvíjet v čase. Podstatné je vždy nalézt pro něj to nejvhodnější řešení. Neplatí zde úměra, že čím dražší výrobek, tím lepší. Pro některého pacienta je vhodnější levnější výrobek, pro jiného ten dražší. S tím souvisí i problém protiinovačnosti současného nastavení výše úhrady. Nové zdravotnické prostředky mohou mít přidanou hodnotu v podobě inkrementálních nebo transformačních inovací. Transformační inovací je například v intervenční kardiologii možnost dělat zásahy do srdce, aniž by bylo třeba otevírat hrudník. Mnoho výrobků pak přináší inkrementální inovace, které se dotýkají třeba jen určitého parametru. Uplatnění takovéto inovace ve stávajícím systému je velmi těžké, neboť každý následující výrobek, který má obdobný účinek, tuto přidanou hodnotu prostě nemůže uplatnit. Svědek se domnívá, že při posuzování hospodárnosti by měla být pozornost věnována nejen celkovým výdajům, ale i zdravotním potřebám pojištěnců. Jako příklad lze uvést vlhké hojení ran u cévní nedostatečnosti dolních končetin, vředů apod. Tyto lze léčit buď klasickým způsobem, tedy mechanickým odstraněním nečistot a přikrytím rány pasivním krytím, nebo moderním způsobem, který umožňuje přizpůsobit se ráně svými fyziologickými schopnostmi a napomáhat v léčivých procesech. Tyto prostředky jsou sice dražší, nicméně když se započte, že u klasického hojení by bylo třeba většího počtu převazů, delší ošetřovací čas a mohly by nastat další související komplikace, pak v dlouhodobém horizontu vyjde jako ekonomicky výhodnější moderní způsob hojení ran. Dnes se tohoto přístupu dostává jen části nemocných (asi 10 %), kteří by jej potřebovali.
63. I když jsou dnes patrné pokusy vytvořit v případě zdravotnických prostředků obdobný režim, jaký je stanoven pro léčivé přípravky a jejich úhrady v souladu s tzv. transpoziční direktivou - směrnicí Rady 89/105/EHS ze dne 21. prosince 1988 o průhlednosti opatření upravujících tvorbu cen u humánních léčivých přípravků a jejich začlenění do oblasti působnosti vnitrostátních systémů zdravotního pojištění, takovéto řešení není navrhováno žádnou mezinárodní asociací či skupinami kompetentních autorit. Evropská komise místo toho přijala dokument, podle něhož zdravotnické prostředky představují natolik odlišnou a různorodou oblast, že pro ně uvedená direktiva neplatí. Za argument proti použití mezinárodní cenové reference mezi některými zeměmi považuje svědek i skutečnost, že praxe realizace medicíny se v jednotlivých zemích zásadním způsobem liší. Například v Belgii a Německu připadá na milion obyvatel dvojnásobek počtu implantovaných kardiostimulátorů, než je tomu v Švýcarsku a Norsku. Pro tento rozdíl neexistuje medicínské ani ekonomické racionální vysvětlení. Podle všeho je důsledkem odlišného vývoje poskytování péče a zdravotnictví v té které zemi, odlišných tradic, jakož i důrazu na jiné způsoby léčby. Srovnání například ceny kardiostimulátoru s jeho cenami v Německu nebo Norsku je proto zcela liché.
64. Petr Kotík, člen představenstva Asociace výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků, zastupuje asociaci, jež má 105 členů především z řad výrobců, dovozců a distributorů zdravotnických prostředků. Záběr činnosti jejích členů je ovšem širší. Celkem členové této asociace zaměstnávají kolem 16 000 lidí a mají roční obrat přibližně 20 mld. Kč. Většina členů má slušné exportní zkušenosti; své výrobky dodávají nejen na český, ale i evropský a mimoevropský trh. Svědek potvrdil, že Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky při zařazení zdravotnického prostředku do úhradového katalogu upřednostňuje výrobky s nejnižší nákupní cenou, což se ne vždy dá interpretovat jako "ekonomicky nejméně náročná varianta".
65. Členové asociace se podle svědka potýkají s problémy, jež byly naznačeny ostatními svědky. Zvlášť problematické je splnění některých požadavků na zařazení zdravotnického prostředku, jimiž zdravotní pojišťovna fakticky přesouvá svou povinnost průzkumu trhu na dodavatele. Například povinnost předložit písemné potvrzení od zahraničního plátce zdravotní péče či potvrzení státní autority stanovující úhradu každého zdravotnického prostředku uvedeného v žádosti alespoň ze dvou vybraných členských států Evropské unie nemá žádný zákonný základ. Navíc je jen velmi těžko splnitelná a zřejmý není ani způsob, jakým má být vykomunikována. Samotné řízení o žádosti jinak probíhá velmi jednoduchým způsobem. Veškeré náležitosti se v listinné formě odevzdají Všeobecné zdravotní pojišťovně, která po určité době - aniž by proběhlo jakékoliv dohodovací řízení - vyhlásí, zda zdravotnický prostředek byl nebo nebyl zařazen. Zařazení zdravotnického prostředku do úhradového katalogu závisí v praxi na rozhodnutí příslušného referenta. Vyrozumění o tom, zda k němu došlo, je podepsáno vedoucím odboru. Žadatel se již ale nedozví důvody, pro které nebylo jeho žádosti vyhověno, přestože splnil veškeré stanovené požadavky. Na tuto skutečnost se může pouze dodatečně dotázat. Svědek závěrem upozorňuje, že zdravotní pojišťovna považuje za důvod nezařazení i skutečnost, že v úhradovém katalogu již jsou zařazena jiná "ekonomicky méně náročná" provedení zdravotnického prostředku. Nejde však o oprávněný důvod. Zdravotní pojišťovna musí do úhradového katalogu zařadit každý zdravotnický prostředek.
66. Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., předseda Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., upozornil na to, že v současné době se po celé Evropě zavádí systém hodnocení zdravotnických technologií. Všude existuje určitý systém grupování zdravotnických technologií. Vždy se hledá, které z nich jsou srovnatelné, respektive zda je možné zařadit je do určité stejné kategorie, kde existují výhody pro určitou skupinu pacientů nebo určitou přesnou diagnózu. Součástí tohoto hodnocení je i posuzování možnosti jejich nahrazení jiným postupem. Vždy musí být jasně definovány výhody, které má ta která technologie jak pro pacienta, tak pro systém zdravotnictví. Obecně je problémem ekonomická složka hodnocení. Kritérium "nejmenší ekonomické náročnosti" je relativně dobře definováno v případě léčiv, je však otázkou, jakým způsobem se interpretuje v případě zdravotnických prostředků. U léčivých přípravků se postupuje tak, že i když je pro určitou skupinu stanovena základní úhrada, jsou otevřené možnosti, jak pro jednotlivé pacienty stanovit zvýšenou úhradu, jestliže je pro ně mnohem účinnější dražší lék. Právě tímto způsobem se provádí potřebná individualizace. Svědek je přesvědčen, že takovéto řešení lze zvolit i pro zdravotnické prostředky. Ve vztahu k již zmíněnému ekonomickému hodnocení poznamenává, že pro řadu zdravotnických prostředků lze nalézt základní funkce, jež musí všechny splňovat a jsou obvykle dostatečné pro 80 až 85 % pacientů. Pro některé skupiny pacientů ale může mít výhody jiný prostředek, než ten v základním provedení. V tomto ohledu musí být vedena odborná diskuse.
67. Svědek dále shrnul, že Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, z. s., je zastřešující organizací pro 130 odborných společností, jež mají celkem kolem 35 000 členů. Každá z nich má po odborné stránce relativně velkou samostatnost. V oblasti léčiv u ní funguje komise, na jejíž činnosti se účastní i některé odborné společnosti, jež nejsou členy. Jinak je tomu ale v případě zdravotnických prostředků. Svědek se obrátil s dotazem na jednotlivé členské odborné společnosti, zda se v procesu stanovování úhrad zdravotnických prostředků uplatňují jejich odborná stanoviska. Všechny odpovědi na tento dotaz byly přitom negativní, což nakonec platí i pro jím zastupovanou společnost. Ta v roce 1992 sice zřídila komisi pro zdravotnické prostředky, tato však reálně fungovala jen v letech 2009 až 2014. Bylo tomu tak na základě požadavku Ministerstva zdravotnictví, aby se mohla účastnit přípravy zákonů v oblasti zdravotnických prostředků.
68. MUDr. Pavel Dupal, vedoucí komise projednání s pojišťovnami České společnosti pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí, potvrdil, že jím zastupovaná společnost není oslovována zdravotními pojišťovnami v souvislosti s rozhodováním o úhradách zdravotnických prostředků. Obrací se na ni ale jednotliví žadatelé ve snaze získat doporučující stanovisko, které by posílilo jejich argumentaci ve prospěch zařazení zdravotnického prostředku do číselníku. Oblasti traumatologie se týká veliké množství zdravotnických prostředků; zahrnuje řádově tisíce položek.
69. Ústavní soud nakonec provedl výslech JUDr. Radka Policara, nikoliv však jako zástupce vedlejší účastnice, nýbrž jako svědka zastupujícího Ministerstvo zdravotnictví. Pokud jde o možné legislativní návrhy v oblasti úhrady zdravotnických prostředků, svědek hodnotí současný systém jako dobrý, férový a garantující to, co garantovat má. To platí bez ohledu na to, že i v něm může docházet k excesům. Nejde samozřejmě o dokonalý systém, snaha dosáhnout co nejkvalitnější a nejlepší péče pro všechny pojištěnce nicméně vždy naráží na problém omezeného množství finančních prostředků. Napadená ustanovení stanoví, jak se určí částka, kterou má uhradit pacient. Dodavatelé zdravotnických prostředků, jakkoliv jsou v tomto ohledu jejich zájmy legitimní, v ní ale nemohou hledat záruku nějakých svých zisků či tržeb. Námitky týkající se ústavnosti napadených ustanovení míří zejména směrem k pacientům. Podle názoru svědka se pacienti mohou soudně bránit proti postupu zdravotních pojišťoven, které odmítly uhradit nějaký zdravotnický prostředek. Rovněž mohou brojit proti postupu lékaře, který jim tento zdravotnický prostředek odmítl předepsat. V obecnosti napadené zákonné úpravy svědek nevidí problém. Zavedení stejného systému, jaký dnes funguje pro léčivé přípravky, by vedlo jen k navýšení jeho nákladů. Tento systém by byl spravedlivější jen na papíře.