Příloha
Záznam o zpětném převzetí
podle Dohody mezi Evropským společenstvím a Republikou Černá Hora
o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
Příslušný orgán žádajícího státu: číslo jednací:
Příslušný orgán žádaného státu:
a) křestní jméno, příjmení, datum a místo narození,
pohlaví, státní příslušnost předávané osoby
b) zdravotní stav předávané osoby
c) předměty a platební prostředky, jež má předávaná
osoba u sebe:
1. .........................
2. .........................
3. .........................
(Datum) .........................
(Místo) .........................
Za příslušný orgán žádajícího státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
Za příslušný orgán žádaného státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
******************************************************************