Příloha IV k Protokolu 3
1. Prohlášení, na které odkazují odstavce 1 (b) a 1 (c) článku 8
I, the undersigned exporter of the goods covered by this document declare that except where otherwise indicated 1) the goods meet the conditions required to obtain originating status in preferential trade with .......... 2) and that the country of origin of the goods is .......... 2), 3).
Authorization number .......... 4)
......................
(Place and date)
......................
(Signature) 5)
2. Prohlášení, na které odkazují odstavce 1 (b) a 1 (c) článku 8, v českém, slovinském a slovenském jazyce
Česky:
Já, podepsaný vývozce zboží uvedeného v tomto dokladu, prohlašuji, že pokud není jinak uvedeno, toto zboží odpovídá podmínkám stanoveným pro obdržení charakteru původu zboží pro preferenční oběh zboží s ......... a země původu je .......... .
Číslo oprávnění ..........
Slovinsky:
Podpisani izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom, izjavljam da, razen če ni druguje drugače navedeno, blago izpolnjuje zahtevane izvorne kriterije za preferencialni tretman z .......... in je po poreklu iz .......... .
Avtorizacijska številka ..........
Slovensky:
Podpísaný vývozca tovaru uvedeného v tomto doklade vyhlasujem, že pokiaľ nie je uvedené ináč, tento tovar zodpovedá podmienkam stanoveným pre obdržanie charakteru pôvodu pre preferenčný obeh tovaru s .......... a krajina pôvodu je .......... .
Číslo oprávnenia ..........
------------------------------------------------------------------
1) V případě, že faktura zahrnuje též výrobky nepůvodní v České republice nebo v Republice Slovinsko, vývozce musí tyto výrobky jasně označit.
2) Česká republika nebo Republika Slovinsko.
3) Odkaz může být uveden ve zvláštním sloupci faktury, ve kterém se uvede země původu.
4) Uvádí pouze schválený vývozce podle odstavce 11 (a) článku 13.
5) Za podpisem musí následovat čitelné jméno signatáře.
------------------------------------------------------------------