Vzorec.
B. (Vodový podtisk - malý státní znak.)
REPUBLIKA ČESKOSLOVENSKÁ.
-----------------------------------------------------------------------
+--------+
| |
| |
| Kolek |
| 8 Kč |
| |
| |
+-------+
o státním občanství republiky Československé.
Okresní (Zemská) správa politická
--------------------------------- v ................................
župní úřad
osvědčuje podle získaných úředních zpráv, že
jméno a příjmení ......................................................
zaměstnáním (povoláním) ...............................................
narozený (den, měsíc, rok, místo a pol. okres narození) ...............
.......................................................................
z domovské obce............................... pol. okres .............
bytem v obci.................................. pol. okres .............
jest podle (zákonný důvod státního občanství) .........................
.......................................................................
státním občanem republiky Československé.
Ve státním občanství sleduje(í) ho manželka ....................
narozená dne ............. roku .... v.......... pol. okres ...........
a nezletilé dítky .....................................................
.......................................................................
Toto osvědčení pozbývá platnosti 10 let ode dne jeho výstavem.
Dáno dne ............... 192...
Úřední podpis a razítko.
******************************************************************