Vzor protokolu o nezařazení
+------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje objektu |
| Název objektu: |
| Ulice: |
| Místo a PSČ: |
| Zeměpisné souřadnice: |
+------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje uživatele objektu |
| Název: |
| Sídlo: |
| Místo a PSČ: |
| Tel./fax/e-mail: |
| IČ: |
+------------------------------------------------------------------------------+
| Druh, množství, klasifikace a fyzikální skupenství všech nebezpečných látek |
| umístěných v objektu |
+----------+-------------------+-----------------------+-----------------------+
| látka | množství v tunách | klasifikace látky 30) | fyzikální forma látky |
+----------+-------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | | |
+----------+-------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | | |
+----------+-------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | | |
+----------+-------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | | |
+----------+-------------------+-----------------------+-----------------------+
| Popis výpočtu součtu poměrných množství nebezpečných látek umístěných |
| v objektu |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| Datum |
| Podpis statutárního orgánu |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
30) Látky a směsi, včetně výbušných, se klasifikují podle nařízení (ES) č. 1272/2008 v platném znění.