APPLICATION FOR MOVEMENT CERTIFICATE - ŽÁDOST O PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+-----------------------------------------+-------------------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No A |
| +-------------------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami |
| | na druhé straně |
| +-------------------------------------------------------+
| | 2. Žádost o osvědčení pro preferenční obchod mezi |
+-----------------------------------------+ |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) | ............................................. |
| (nepovinné) | a |
| | |
| | ............................................. |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +---------------------------+---------------------------+
| | 4. Země, skupina zemí nebo| 5. Země, skupina zemí |
| | území, v nichž jsou | nebo území místa |
| | výrobky pokládány | určení |
| | za původní | |
| | | |
+-----------------------------------------+---------------------------+---------------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------+-----------------+------------------+------------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků; 1) | 9. Hrubá | 10. Faktury |
| popis zboží | hmotnost (kg) | (nepovinné) |
| | nebo jiná | |
| | míra (litr, | |
| | m3, atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------------------+------------------+------------------+
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".