Příloha č. 4
vzor Průkazu pro přesun cizince požívajícího dočasné ochrany
Česká republika
Fotografie
Evidenční číslo:
Průkaz je vydaný na základě § 53 odst. 2 písm. b) zákona č.
221/2003 Sb., o dočasné ochraně cizinců. Tento průkaz nemá
stejnou platnost jako cestovní doklad a je určen pouze pro
přesun osoby požívající dočasné ochrany.
Tento průkaz platí pro přesun z ............... do ..............
Držitel se musí dostavit dne .................. do (místo) ......
Vydal (kdo, kdy, kde) ...........................................
Osobě požívající dočasné ochrany na území České republiky:
Příjmení: .......................................................
Jméno: ..........................................................
Datum a místo (stát) narození ...................................
Pohlaví .........................................................
Státní příslušnost ..............................................
Zákonný zástupce (jméno, příjmení, datum narození) ..............
Úřední razítko ..................................................
V ................. dne ............
....................................
podpis vystavovatele
Totožnost držitele průkazu byla zjištěna z dokumentu
(druh, číslo, platnost) .........................................
Totožnost držitele průkazu nebyla zjištěna.
------------------------------------------------------------------