Příloha
Vzor formuláře záznamu o úrazu žáka nebo studenta
+-----------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Označení právnické osoby vykonávající činnost školy nebo školského zařízení | |
| (název, sídlo, IČ): | |
| ČESKÁ REPUBLIKA - MINISTERSTVO OBRANY | ZÁZNAM O ÚRAZU ŽÁKA/STUDENTA *) |
| ul. Tychonova č. I | |
| 160 00 PRAHA 6 | |
| IČ: 601 626 94 | Pořadové číslo záznamu o úrazu ..../školní rok |
+-----------------------------------------------------------------------------+ 20../20.. |
| Škola (SŠ/VOŠ) *), školské zařízení (výchovné a ubytovací zařízení): | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Zdravotní pojišťovna zraněného: | Záznam vyhotoven na žádost ano/ne *) |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------+------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení zraněného: | Datum narození zraněného: |
| | |
+------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Adresa místa trvalého pobytu zraněného: | Třída, ročník zraněného: |
| | |
+------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa místa trvalého pobytu zákonného zástupce zraněného (u nezletilých): |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Kdy, kým a jak byl zákonný zástupce vyrozuměn: |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace úrazu: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Místo vzniku úrazu: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Hodina, den, měsíc, rok vzniku úrazu: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Označení zranění poškozeného a jeho okolnosti: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zdravotnické zařízení, kde byl zraněný ošetřen, léčen: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jedná se o úraz smrtelný ano/ne *) Datum úmrtí: |
| |
+------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Popis události: | Druh činnosti: |
| | 1. Vyučovací hodina |
| | 2. Přestávka |
| | 3. Praktické vyučování a odborný výcvik |
| | 4. Tělesná výchova - skupinová činnost |
| Pravděpodobná příčina úrazu: | 5. Tělesná výchova - individuální činnost |
| | 6. Sportovní akce a soutěže |
| | 7. Branné soustředění letní/zimní *) |
| Navržená preventivní opatření: | 8. Další akce organizované školou |
| | (zřizovatelem) |
| | 9. Jiná činnost |
+------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Označení osoby povinné provádět dohled nad žáky/studenty *) v době úrazu: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (uvést jméno, popř. jména, příjmení, adresy trvalého pobytu) či vznikl |
| následkem spolupůsobení přírodních živlů nebo zvířat: |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Podpis zraněného (umožňuje-li to jeho stav): | Datum sepsání záznamu o úrazu: |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, příjmení a podpisy svědků (též zaměstnance, | Podpis ředitele školy, razítko: |
| který vykonával dohled nad žáky): | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Místo pro další záznamy: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Aktualizace záznamu o úrazu: | Datum: |
| Byla poskytnuta náhrada za bolest ano/ne *) | Jméno, příjmení a podpis ředitele školy/ |
| Byla poskytnuta náhrada za ztížení společenského uplatnění ano/ne *) | školské zařízení *): |
| | Razítko: |
| | |
| Jedná se o úraz smrtelný ano/ne *) Datum úmrtí *): | |
+------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
*) Nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------