3. Vzory žádostí
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| +------------------------------------------+ |
| | | |
| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích | 3. Otisk prezentačního razítka | |
| podle písmen A až D přílohy č. 9 k zákonu č. 22/1999 Sb., | podacího místa | |
| o státním rozpočtu České republiky na rok 1999 | | |
| | | |
| +---------------------------------------------------+ +-------------------------+ | | |
| | 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +-------------------------+ +------------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +------------------------------------+ +------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| | 4. Rodné číslo (FO) | | 5. IČO | | 6. DIČ | |
| +------------------------------------+ +------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| +----------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +-------------------------------+ |
| | 7. Titul před jménem (FO) | | 8. Příjmení žadatele (FO) | | 9. Jméno žadatele (FO) | | 10. Titul za jménem (FO) | |
| +----------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +-------------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 11. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +---------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 12. Kód žadatele | | 13. Jméno zástupce právnické osoby (PO) | |
| +---------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 14. Ulice a číslo domu | | 15. Obec | | 16. Okres | |
| +-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +-------------+ +-------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 17. PSČ | | 18. UTO | | 19. Telefon | | 20. Fax | |
| +-------------+ +-------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +---------------------+ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 21. Plátce DPH*/ | | 22. Název správce daně (Finanční úřad) | |
| | +---+---+ | | | |
| | | A | N | | | | |
| +-----------+---+---+-+ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| Adresa pro doručování |
| +-----------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------+ |
| | 23. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | |24. Jméno zplnomocněného zástupce | |
| +-----------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------+ |
| +----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 25. Ulice a číslo domu | | 26. Obec | | 27. Okres | |
| +----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +-------------+ +------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 28. PSČ | | 29. UTO | | 30. Telefon | | 31. Fax | |
| +-------------+ +------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +------------------------------------+ +-----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ |
| | 32. Název peněžního ústavu | | 33. Číslo účtu | | 34. Kód banky | | 35. Specifický symbol | |
| +------------------------------------+ +-----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +--------------------------------+ |
| | 36. Příspěvek podle | 37. Příspěvek podle | 38. Příspěvek podle | 39. Příspěvek podle | | Počet příloh | |
| | písmene A, písm.: | písmene B, písm.: | písmene C, písm.: | písmene D, písm.: | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+---------------+ |
| | a) | a) | a) | a) | | 41.tabulkových | 42.ostatních | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+---------------+ |
| | b) | b) | b) | b) | | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ | | | |
| | c) | c) | c) | c) | | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ | | | |
| | d) | d) | x | d) | | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+---------------+ |
| | e) | e) | x | x | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------------+ |
| | f) | f) | x | x | 40. Požadováno celkem | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------+-------+ |
| | ∑ | ∑ | ∑ | ∑ | ∑ | Kč | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------+-------+ |
| Čestné prohlášení +----------------------------+ |
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou se vztahují | 46. Otisk razítka žadatele | |
| práva a povinnosti vlastníka lesa a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | (u právnické osoby vždy) | |
| Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný (i částečně) | | |
| podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | | |
| Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, úplné | | |
| a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení nepravdivých | | |
| nebo neúplných údajů. | | |
| +--------------------+------------------------+-------------------------------------------------+ | |
| | 43. V | 44. Dne | 45. Podpis | | |
| +--------------------+------------------------+-------------------------------------------------+----------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +-------------------------------+---------------------------------+-----------------------+----+-----------------------------+ |
| | 47. Vyřizuje | 48. Projednáno dne | 49. Přiznáno | Kč | 50. Podpis | |
| +-------------------------------+---------------------------------+-----------------------+----+-----------------------------+ |
| *) hodící se zakroužkujte |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle | 1. LHP |
písmen A, B a D přílohy č. 9 k zákonu č. 22/1999 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 1999 | |
+-------------------------------------------+
+--------------------------------+-----------------------------------+ +-------------------------+ +--------------------+ +--------------------+
| 2. Rodné číslo (FO) | 3. IČO | | 4. Reg. č. žádosti | | 5. Příloha číslo | | 6. Strana přílohy |
+--------------------------------+-----------------------------------+ +-------------------------+ +--------------------+ +--------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní žadatel |
+-------------------+---------+--------+----------+-----+-------+-----------------------+--------+-------------------+-----------+----------------+ +------------+
| Katastrální území | | Kód | | | | Předmět příspěvku | Datum | Počet technických | Sazba | | | Schválený |
| (název | Číslo | vlast- | Jednotka | SLT | Dřev. +----------+------------+ ukonč. | jednotek | příspěvku | Požadovaný | | příspěvek |
| číslo) | parcely | nictví | | | | indikace | slovně | prací +--------+----------+ v Kč | příspěvek v Kč | | v Kč |
| | | | | | | | (zkráceně) | | ha | | | | | |
+-------------------+---------+--------+----------+-----+-------+----------+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 |
+-------------------+---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
+-------------------+---------+--------+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| Celkem | | | |
+-----------+----------------+ +------------+
Potvrzení odborného lesního hospodáře
Potvrzuji, že uvedené práce jsou provedeny kvalitně, v souladu s lesním zákonem, LHP, příp. LHO, číselnou správnost uvedených údajů a že sadební
materiál byl dodán osobou s platnou licencí pro nakládání se semeny a sazenicemi lesních dřevin (číslo této licence se uvede v Ř. 25).
+--------------+-----------------------+--------------------------------------+------------------+---------------------------+-----------------------------------+
| 21. V | 22. Dne | 23. Příjmení, jméno, titul | 24. Podpis | 26. Razítko odborného | 27. Podpis žadatele a datum |
| | | | | lesního hospodáře | |
+--------------+-----------------------+--------------------------------------+------------------+ | |
Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem | 25. Č. licence | | |
nebo nahraďte sestavou stejné struktury. | dodavatele | | |
| | | |
+------------------+---------------------------+-----------------------------------+
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle písmene C přílohy č. 9
k zákonu č. 22/1999 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 1999
+-------------------------------+ +-----------------------------------+ +-----------------------------------+ +-----------------------+ +------------------------+
| 1. Rodné číslo (FO) | | 2. IČO | | 3. Reg. č. žádosti | | 4. Příloha číslo | | 5. Strana přílohy |
+-------------------------------+ +-----------------------------------+ +-----------------------------------+ +-----------------------+ +------------------------+
Seznam sdružených vlastníků lesa
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní žadatel |
+------+-----------------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+----------+-----------+------------+ +-----------+
| | Vlastník (případně jeden ze spoluvlastníků) | | Výměra sdruženého lesního majetku | | | | | |
| Poř. +---------------------------------+-------------+ Katastrální území +----------------+------------------+ | Sazba | Požadovaný | | Schválený |
| č. | Příjmení a jméno, nebo název | Rodné číslo | (název, číslo) | v ha na 4 des. | zaokrouhleno na | Indikace | příspěvku | příspěvek | | příspěvek |
| | právnické osoby | nebo IČO | | místa | celé ha nahoru | | v Kč | v Kč | | v Kč |
+------+---------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+----------+-----------+------------+ +-----------+
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | 15 |
+------+---------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
+------+---------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+--+-+-+---+-----------+------------+ +-----------+
| Výměra celkem | | | Celkem Kč | | | |
+-------------------+----------------+------------------+----------------------+------------+ +-----------+
Potvrzení odborného lesního hospodáře
Potvrzuji, že vykonávám činnost odborného lesního hospodáře ve sdružení, složeném z výše uvedených vlastníků lesa.
+----------------------------+-------------------+---------------------------------------+-------------------------------------+---------------------------------+
| 16. V | 17. Dne | 18. Příjmení, jméno, titul | 19. Razítko a podpis odborného | 20. Podpis žadatele a datum |
| | | | lesního hospodáře | |
+----------------------------+-------------------+---------------------------------------+ | |
| | |
Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem nebo nahraďte | | |
sestavou stejné struktury. | | |
+-------------------------------------+---------------------------------+
Obrázek - Žádost o poskytnutí fin. přísp. na hospodaření v lesích
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku podle písmen E, F, I
přílohy č. 9 k zákonu č. 22/1999 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 1999
+-----------------------------------------+ +----------+-----------+--------------+
| | | T.j. | Množství | Prům. nákl. |
Název akce | | | | | na t.j. v Kč |
+-----------------------------------------+ +----------+-----------+--------------+
+-------------------------------+ | | | |
LHC (dle LHP), název | | | | | |
toku | | | | | |
| | +----------+-----------+--------------+
+-------------------------------+ | | | |
Harmonogram provedení prací a čerpání příspěvku | | | |
+----------+-----------+--------------+
+------------------------------------------+-----------+ | | | |
| Termín realizace zahájení (měs./rok) | / | | | | |
| +-----------+ | | | |
| dokončení (měs./rok) | / | | | | |
+------------------------------------------+-----------+ +----------+-----------+--------------+
+----+----------------------+------+-----------------+-----------------------------------------+
| | | | | Roky |
| | | | +---------------+----------+--------------+
| Ř. | Text | Ozn. | Celkem | minulé celkem | běžný | další celkem |
| | | | +---------------+----------+--------------+
| | | | Kč | Kč |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | celk. rozpočet | C | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 1 | | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | úprava rozpočtu (-) | C | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 2 | | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | upravený rozpočet | C | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 3 | (ř. 1 + ř. 2) | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | požadováno | C | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 4 | | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | přiznáno | C | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 5 | | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | skutečně vynaložené | C | | | | |
| | náklady +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 6 | | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | čerpáno | C | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| 7 | | I | | | | |
| | +------+-----------------+---------------+----------+--------------+
| | | N | | | | |
+----+----------------------+------+-----------------+---------------+----------+--------------+
+-------------------------+
Seznam příloh (číslo a název) Č. j. rozhodnutí z roku 1998 | |
+-------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------+ |
| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | | |
| v lesích podle písmene G přílohy č. 9 | 3. Otisk prezentačního razítka | |
| k zákonu č. 22/1999 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 1999 | podacího místa | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ | | |
| | 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | | |
| +--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ | | |
| +--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ | | |
| | 4. Datum přijetí na příslušném ministerstvu | | 5. Reg. č. žádosti | | | |
| +--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+ |
| | 6. Rodné číslo (FO) | | 7. IČO | | 8. DIČ | |
| +------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+ |
| +------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------+ +-----------------------------+ |
| | 9. Titul před jménem (FO) | | 10. Příjmení žadatele (FO) | | 11. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za jménem (FO) | |
| +------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------+ +-----------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 13. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 14. Kód žadatele | | 15. Jméno zástupce právnické osoby (PO) | |
| +------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------------+ +------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| | 16. Ulice a číslo domu | | 17. Obec | | 18. Okres | |
| +------------------------------------+ +------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| | 19. PSČ | | 20. UTO | | 21. Telefon | | 22. Fax | |
| +-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 23. Plátce DPH *) | | 24. Název správce daně (Finanční úřad) | |
| | +---+---+ | | | |
| | | A | N | | | | |
| +-------------------+---+---+-+ +--------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| Adresa pro doručování |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| | 25. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 26. Jméno zplnomocněného zástupce | |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 27. Ulice a číslo domu | | 28. Obec | | 29. Okres | |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 30. PSČ | | 31. UTO | | 32. Telefon | | 33. Fax | |
| +-----------------------------+ +------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +-------------------------------------+ +----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ |
| | 34. Název peněžního ústavu | | 35. Číslo účtu | | 36. Kód banky | | 37. Specifický symbol | |
| +-------------------------------------+ +----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ |
| |
| Identifikační údaje o honitbě |
| +----------------------------------+ +------------------------------+ +---------------------------+ +------------------------+ |
| | 38. Název honitby | | 39. Uznána OkÚ v | | 40. Číslo jednací | | 41. Ze dne | |
| +----------------------------------+ +------------------------------+ +---------------------------+ +------------------------+ |
| |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| |
| +-----+---------------------------+--------------------+---------------+---+---+---+ +-------------------------+ |
| | 42. | Druh zvěře | | 43. Indikace | G | | | | 47. Počet příloh | |
| +-----+---------------------------+--------------------+---------------+---+---+---+ +-------------------------+ |
| | 44. | Počet kusů | | | | |
| +-----+---------------------------+--------------------+ | | |
| | 45. | Sazba Kč/kus | | | | |
| +-----+---------------------------+--------------------+----+ +-------------------------+ |
| | 46. | Požadovaná výše příspěvku | | Kč | |
| +-----+---------------------------+--------------------+----+ |
| |
| Čestné prohlášení |
| +-----------------------------------+ |
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 23/1962 Sb., o myslivosti, ve znění pozdějších | 51. Otisk razítka žadatele | |
| předpisů, osoba, na kterou se vztahují práva a povinnosti uživatele honitby, | (u právnické osoby vždy) | |
| a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | | |
| Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | | |
| (i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | | |
| Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé, úplné a splňují | | |
| podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení nepravdivých | | |
| nebo neúplných údajů. | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+ | |
| | 48. V | 49. Dne | 50. Podpis | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| | 52. Vyřizuje | 53. Projednáno dne | 54. Přiznáno | Kč | 55. Podpis | |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| *) hodící se zakroužkujte |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------+ |
| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | | |
| v lesích podle písmene H přílohy č. 9 | 3. Otisk prezentačního razítka | |
| k zákonu č. 22/1999 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 1999 | podacího místa | |
| | | |
| | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| | 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| | 4. Datum přijetí na příslušném ministerstvu | | 5. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +-----------------------------------+ +-------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| | 6. Rodné číslo (FO) | | 7. IČO | | 8. DIČ | |
| +-----------------------------------+ +-------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+ +-----------------------------+ |
| | 9. Titul před jménem (FO) | | 10. Příjmení žadatele (FO) | | 11. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za jménem (FO) | |
| +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+ +-----------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 13. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +-----------------------------------+ +------------------------------------------------------+ |
| | 14. Kód žadatele | | 14b. Kód vlastnictví | | 15. Jméno zástupce právnické osoby (PO) | |
| +-----------------------------+ +-----------------------------------+ +------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 16. Ulice a číslo domu | | 17. Obec | | 18. Okres | |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 19. PSČ | | 20. UTO | | 21. Telefon | | 22. Fax | |
| +-----------------------------+ +------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 23. Plátce DPH *) | | 24. Název správce daně (Finanční úřad) | |
| | +---+---+ | | | |
| | | A | N | | | | |
| +-------------------+---+---+-+ +--------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| Adresa pro doručování |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| | 25. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 26. Jméno zplnomocněného zástupce | |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 27. Ulice a číslo domu | | 28. Obec | | 29. Okres | |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 30. PSČ | | 31. UTO | | 32. Telefon | | 33. Fax | |
| +-----------------------------+ +------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +-------------------------------------+ +----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ |
| | 34. Název peněžního ústavu | | 35. Číslo účtu | | 36. Kód banky | | 37. Specifický symbol | |
| +-------------------------------------+ +----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ |
| |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| |
| +--------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+-----------+----+ +-------------------+ |
| | H.1.1 | | 38. Počet ha | | | Sazba | 150 | Kč/ha | | 39. Požadováno | | Kč | | 42. Počet příloh | |
| +--------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+-----------+----+ +-------------------+ |
| +--------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+-----------+----+ | | |
| | H.2.1 | | 40. Počet ha | | | Sazba | 350 | Kč/ha | | 41. Požadováno | | Kč | | | |
| +--------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+ +----+ | | |
| | | |
| Identifikační údaje o lesním hospodářském plánu +-------------------+ |
| +---------+------------------------+ +----------------+-----------+ +----------------------+--------------------------+ +----+ |
| | 43. LHC | | | 44. Platnost | | | 45. Celkové náklady | | | Kč | |
| +---------+------------------------+ +----------------+-----------+ +----------------------+--------------------------+ +----+ |
| |
| Čestné prohlášení |
| +-----------------------------------+ |
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou | 49. Otisk razítka žadatele | |
| se vztahují práva a povinnosti vlastníka lesa, a souhlasím s zveřejněním údajů | (u právnické osoby vždy) | |
| stanovených v pravidlech. | | |
| Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | | |
| (i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | | |
| Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, | | |
| úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | | |
| nepravdivých nebo neúplných údajů. | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+ | |
| | 46. V | 47. Dne | 48. Podpis | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| | 50. Vyřizuje | 51. Projednáno dne | 52. Přiznáno | Kč | 53. Podpis | |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| *) hodící se zakroužkujte |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
******************************************************************