B) Při stanovení úhrady kombinovaným způsobem:
Kombinovaný způsob úhrady se použije pro odborné léčebné ústavy, které mají v lůžkové péči nasmlouvány pouze zdravotní výkony typu ošetřovací den, popřípadě výkony, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
1. Lůžková péče bude hrazena platbou za ošetřovací den a za výkony, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
2. Ambulantní péče, zdravotní doprava a jiné zdravotní výkony budou hrazeny paušální sazbou. Paušální sazba se počítá z objemu výkonů za 2. pololetí 2000, které byly odborným léčebným ústavem vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, takto:
Celkový objem zdravotních výkonů (body a zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla v odborném léčebném ústavu poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát odborný léčebný ústav vykázal na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro ambulantní péči, zdravotní dopravu a jiné zdravotní výkony.
Paušální sazba zahrnuje:
a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce,
b) paušální sazbu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce v Kč.
2.1 Paušální sazba ambulantní
∑BA ∑ZA
PAB = --- PAZ = ---
∑UA ∑UA
kde:
PAB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000
BA = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony v ambulancích ve 2. pololetí 2000 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PAZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZA = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2001 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, který byl vykázán a uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
a) hrazených ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,
b) poskytnutých v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UA = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli ve 2. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeni a zdravotní výkony byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
2.2 Paušální sazba za zdravotní dopravu
∑BD ∑ZD
PDB = --- PDZ = ---
∑UD ∑UD
kde:
PDB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000
BD = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony ve zdravotní dopravě ve 2. pololetí 2000 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté ve zdravotní dopravě, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PDZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveným, případně ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZD = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveným, případně ošetřeným pojištěncům, který byl vykázán a uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
a) hrazených ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,
b) poskytnutých při výkonech ve zdravotní dopravě, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UD = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli ve 2. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveni, případně ošetřeni a zdravotní výkony byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
2.3 Paušální sazba za jiné zdravotní výkony
∑BJ ∑ZJ
PJB = --- PJZ = ---
∑UJ ∑UJ
kde:
PJB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000
BJ = počet bodů za všechny jiné poskytnuté zdravotní výkony ve 2. pololetí 2000 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
b) za vykázané a uznané jiné zdravotní výkony poskytnuté v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PJZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZJ = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, který byl vykázán a uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
a) hrazených nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnutých do jiné paušální sazby, b) poskytnutých při jiných zdravotních výkonech v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UJ = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly ve 2. pololetí 2000 poskytnuty jiné zdravotní výkony, které byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
3. Výpočet úhrady za poskytnutou zdravotní péči
Paušální úhrada za ambulantní péči, zdravotní dopravu a jiné zdravotní výkony na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce je tvořena vynásobením počtu bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce paušální úhradou za 1 bod a připočtením objemu paušální sazby za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtované materiály uhrazené na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
3.1 Výpočet paušální úhrady na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za jednotlivé druhy zdravotní péče pro 2. pololetí 2001 je následující:
PAU = (PAB x CB) + PAZ
PDU = (PDB x CB) + PDZ
PJU = (PJB x CB) + PJZ
kde:
PAU = paušální ambulantní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PDU = paušální dopravní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PJU = paušální jiná úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
CB = cena bodu dle § 3 odst. 4 této vyhlášky
3.2 Úhrada za ambulantní péči, zdravotní dopravu a jiné zdravotní výkony se vypočítá tak, že se paušální úhrada vynásobí počtem unikátních ošetřených pojištěnců ve vykazovaném období, takto:
AU = PAU x UAV
DU = PDU x UDV
JU = PJU x UJV
kde:
AU = ambulantní úhrada
DU = dopravní úhrada
JU = jiná úhrada
UAV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla ambulantní zdravotní péče poskytnuta, vykázána ve 2. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
UDV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní doprava poskytnuta, vykázána ve 2. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
UJV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byly jiné výkony poskytnuty, vykázány ve 2. pololetí 2001 a uznány zdravotní pojišťovnou.
3.3 Celková úhrada (CU) je součtem ambulantní úhrady (AU), dopravní úhrady (DU) a jiné úhrady (JU):
CU = AU + DU + JU
Součástí celkové úhrady jsou dále úhrady výkonů podle § 3 odst. 4 této vyhlášky.
4. Výpočet úhrady při regulaci preskripce přípravků a zdravotnických prostředků:
Při výpočtu celkové úhrady zdravotní péče podle bodu 4 se dále použijí regulační mechanismy, které jsou založeny na srovnání průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce mezi 2. pololetím 2000 a 2. pololetím 2001. Ze srovnání se vylučují léčivé přípravky a zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.
4.1 V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2001, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, překročí 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2000, bude stanovena srážka ve výši 60% z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše překročení nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.
4.2 Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2.pololetí 2001 nedosáhne 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2000, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 2. pololetí 2001 navýšena o 40 % dosažené úspory. Tato úspora se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a nedočerpání nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.
------------------------------------------------------------------