Příloha č. 4
Vzor ES prohlášení o shodě
Výrobce nebo jeho zplnomocněný zástupce i):
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
...............................................
prohlašuje, že níže popsaný nový osobní ochranný prostředek ii)
.....................................................................
.....................................................................
...............................................
je ve shodě s ustanoveními nařízení vlády č. 21/2003 Sb.,
přejímajícím směrnici Rady 89/686/EHS o sbližování právních předpisů
členských států týkajících se osobních ochranných prostředků, ve
znění směrnic 93/68/EHS, 93/95/EHS a Směrnice Evropského parlamentu
a Rady 96/58/ES a popřípadě s technickou normou podle § 2 odst. 2
č. ................(pro osobní ochranné prostředky uvedené v § 3
odst. 2)
je identický s osobním ochranným prostředkem, který je předmětem
certifikátu ES přezkoušení typu č. .................vydaného iii), iv)
.....................................................................
.....................................................................
...............................................
je předmětem postupu stanoveného v § 5 nebo § 6 iv) nařízení vlády
21/2003 Sb., pod dohledem notifikované osoby iii)
.....................................................................
.....................................................................
...............................................
V................dne................
.................
Podpis v)
------------------------------------------------------------------
i) Identifikační údaje; zplnomocnění zástupci musí rovněž uvést identifikační údaje výrobce.
ii) Popis osobního ochranného prostředku (značka, typ, číslo výrobní série atd.).
iii) Identifikační údaje notifikované osoby.
iv) Nehodící se škrtněte.
v) Jméno a funkce osoby oprávněné podepisovat jménem výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce.
------------------------------------------------------------------