Príloha
Žiadosť o súhlas na vývoz kultúrnej pamiatky
+----------------------------------------+----------------------------------------+
| 1. Žiadateľ (meno osoby alebo názov | 2. Príjemca (meno osoby alebo názov |
| organizácie): | organizácie): |
| | |
| Adresa: | Adresa: |
| | |
| Číslo OP (len u osôb): | |
| | |
+----------------------------------------+----------------------------------------+
| 3. Dôvod vývozu (pri zapožičaní doba, | 4. Doprava a spôsob zabezpečenia |
| na ktorú sa kultúrna pamiatka | počas dopravy |
| vyváža) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------+-----------------+-----------------+----------------------+
| Fotografia kultúrnej | 5. Názov a opis | 6. Značky, | 7. Súčasný stav |
| pamiatky | kultúrnej | čísla, | a údaje |
| | pamiatky | rozmery | o vykonaných |
| | | | úpravách |
| | | | a reštaurovaní |
| | | | |
| | | | |
| | +-----------------+ |
| | | Množstvo | |
| | | | |
+----------------------+ | | |
| | | |
| +-----------------+ |
| | Cena | |
| | | |
| | | |
| | | |
+----------------------------------------+-----------------+----------------------+
| Čestné vyhlásenie | 8. Osvedčenie o povolení vývozu |
| | kultúrnej pamiatky |
| Vyhlasujem, že údaje uvedené | |
| v rubrikách 1 až 6 sú správne. | |
| Žiadam o povolenie vývozu kultúrnej | |
| pamiatky. | |
| | |
| | |
| | |
| ---------------- | |
| podpis | |
| | |
+----------------------------------------+----------------------------------------+
| 9. Potvrdenie colných orgánov pri: | |
| | |
+--------------------+-------------------+-------------------+--------------------+
| výstupe | výstupe | výstupe | vstupe do štátu |
| | | | určenia |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+--------------------+-------------------+-------------------+--------------------+
| vstupe | vstupe | vstupe | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+--------------------+-------------------+-------------------+--------------------+
******************************************************************