Vzor 7
Pořadové číslo zápisu:
+--------------------------------------------------------------------------+
| Místo úmrtí |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Den, měsíc a rok úmrtí |
| |
+---------+----------------------------------------------------------------+
| | Jméno(a) a příjmení, |
| | popř. rodné příjmení |
| +----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| | Den, měsíc, rok a místo narození, |
| | okres/stát |
| +----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| Zemřelý +----------------------------------------------------------------+
| (á) | Osobní stav Rodné číslo Pohlaví |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| | Státní občanství |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| | Místo trvalého pobytu, |
| | okres/stát |
| +----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
+---------+----------------------------------------------------------------+
| Žijící manžel/partner: jméno(a) a |
| příjmení, popř. rodné příjmení |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| rodné číslo |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Záznamy a opravy před podpisem |
| Zapsáno na základě listu o prohlídce zemřelého (cizozemského matričního |
| dokladu) vystaveného (dne, kým) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Datum provedení zápisu Podpis matrikáře |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dodatečné záznamy a opravy |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
List matriční knihy úmrtí - 110 g