Vzor 19
Pořadové číslo
+------------------------------------------------------------------------------+
| MÍSTO PROHLÁŠENÍ O VSTUPU |
| DO REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| DEN, MĚSÍC A ROK PROHLÁŠENÍ O VSTUPU |
| DO REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ |
+------------+-----------------------------------------------------------------+
| PARTNER/KA | JMÉNO(A) A PŘÍJMENÍ, |
| | POPŘ. RODNÉ PŘÍJMENÍ |
| | -------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | DEN, MĚSÍC A ROK |
| | NAROZENÍ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | MÍSTO NAROZENÍ, OKRES/STÁT |
| | |
| | -------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | RODNÉ ČÍSLO OSOBNÍ STAV |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | STÁTNÍ OBČANSTVÍ |
| | |
+------------+-----------------------------------------------------------------+
| RODIČE | OTEC/RODIČ - JMÉNO(A) A PŘÍJMENÍ, |
| | POPŘ. RODNÉ PŘÍJMENÍ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | DEN, MĚSÍC, ROK A MÍSTO NAROZENÍ, |
| | OKRES/STÁT |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | MATKA/RODIČ - JMÉNO(A) A PŘÍJMENÍ, |
| | POPŘ. RODNÉ PŘÍJMENÍ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | DEN, MĚSÍC, ROK A MÍSTO NAROZENÍ, |
| | OKRES/STÁT |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
+------------+-----------------------------------------------------------------+
| PARTNER/KA | JMÉNO(A) A PŘÍJMENÍ, |
| | POPŘ. RODNÉ PŘÍJMENÍ |
| | -------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | DEN, MĚSÍC A ROK |
| | NAROZENÍ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | MÍSTO NAROZENÍ, OKRES/STÁT |
| | |
| | -------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | RODNÉ ČÍSLO OSOBNÍ STAV |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | STÁTNÍ OBČANSTVÍ |
| | |
+------------+-----------------------------------------------------------------+
| RODIČE | OTEC/RODIČ - JMÉNO(A) A PŘÍJMENÍ, |
| | POPŘ. RODNÉ PŘÍJMENÍ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | DEN, MĚSÍC, ROK A MÍSTO NAROZENÍ, |
| | OKRES/STÁT |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | MATKA/RODIČ - JMÉNO(A) A PŘÍJMENÍ, |
| | POPŘ. RODNÉ PŘÍJMENÍ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | DEN, MĚSÍC, ROK A MÍSTO NAROZENÍ, |
| | OKRES/STÁT |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
+------------+-----------------------------------------------------------------+
| Záznamy a opravy před podpisem |
| Zapsáno na základě protokolu o vstupu do registrovaného partnerství |
| vyhotoveného (dne, kým) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| DATUM PROVEDENÍ ZÁPISU PODPIS MATRIKÁŘE |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| Dodatečné záznamy a opravy |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+