Příloha č. 6
POTVRZENÍ O UKONČENÍ LÉČBY PRO ZMĚNU POHLAVÍ
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Název a sídlo poskytovatele zdravotních | |
| služeb, u kterého byla ukončena léčba | |
| pro změnu pohlaví | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Údaje o fyzické osobě, u které byla | |
| ukončena léčba pro změnu pohlaví | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Jméno, popř. jména | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Příjmení | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Den, měsíc a rok narození | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Místo a okres narození | |
| (u osoby, která se narodila v cizině, | |
| místo a stát) | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Rodné číslo | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Pohlaví po provedené změně | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Den změny pohlaví | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
Datum vystavení potvrzení
Razítko poskytovatele zdravotních služeb,
u kterého byla zahájena léčba pro změnu pohlaví
Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby
------------------------------------------------------------------