Príloha č. 10
Komisia na preskúšanie
odbornej spôsobilosti
na prácu s omamnými
látkami a psychotropnými látkami
Zn.: ......................... V ......................... dňa ...................... 19......
Záznam
o skúške odbornej spôsobilosti
na prácu s omamnými látkami a psychotropnými látkami
Prihlášku podala organizácia ..............................................................................
Meno a priezvisko..........................................................................................
narodený dňa............................ v.............................. okres ............................
číslo obč. preukazu........................................................................................
vzdelanie .................................................................................................
predchádzajúca prax ......................................................................................
doterajšie povolanie a postavenie v ňom ...................................................................
práca (funkcia), ktorú má vykonávať........................................................................
omamné látky a psychotropné látky alebo prípravky, s ktorými má pracovať ..................................
...........................................................................................................
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Skúška vykonaná dňa .......................................................................................
Otázky: ................................. hodnotenie ................................................
................................. ................................................
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Záverečné hodnotenie.......................................................................................
Členovia skúšobnej komisie: 1. predseda .......................................
2. člen ........................................ 3. člen ...........................................
(mená a funkcie)
Osvedčenie vydané dňa .................................. pod zn.: .......................................
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