1. Identifikace provozovatele a provozovny
+-------------------------------------------+------------------+
| 1. Údaje o provozovateli | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Název provozovatele | |
| obchodní firma nebo jméno a příjmení): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Identifikační číslo (IČ) 1): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Adresa (ulice, číslo popisné/orientační): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Adresa (obec, město - městská část): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| PSČ: | |
+-------------------------------------------+------------------+
| 2. Údaje o provozovně | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Identifikační číslo provozovny (IČP) 2): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Územně technická jednotka (UTJ) 3): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Název provozovny: | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Adresa (ulice, číslo popisné/orientační): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Adresa (obec, město - městská část): | |
+-------------------------------------------+------------------+
| PSČ: | |
+-------------------------------------------+------------------+
| Souhrnná provozní evidence za rok: | |
+-------------------------------------------+------------------+
Vysvětlivky:
1) Identifikační číslo (IČ) bylo-li přiděleno. Fyzické osoby, nemající IČ, vyplní datum narození.
2) Identifikační číslo provozovny (IČP) - označení provozovny, ve které je provozován jeden nebo více zdrojů znečišťování ovzduší. IČP je přidělováno prostřednictvím integrovaného systému plnění ohlašovacích povinností v oblasti životního prostředí.
3) Územně technickou jednotkou se rozumí jednotka, která je vymezena jako katastrální území nebo jeho část. Názvy a kódy ÚTJ jsou součástí METIS, vedeného ČSÚ, který je garantem vedení číselníku územně technických jednotek.