Příloha
Náležitosti žádosti poškozeného o náhradu škody způsobené řízeným rozlivem povodně
1) Poškozený:
právnická osoba: fyzická osoba podnikající:
- název/obchodní firma: - jméno/jména, příjmení:
- sídlo: - adresa trvalého/přechodného pobytu:
- IČ, bylo-li přiděleno: - sídlo/místo podnikání:
- e-mail: - IČ, bylo-li přiděleno:
- telefon: - e-mail:
- telefon:
fyzická osoba:
- jméno/jména, příjmení:
- adresa trvalého/přechodného pobytu:
- datum narození, rodné číslo:
- e-mail:
- telefon:
2) Poškozené pozemky nebo stavby označené podle katastru nemovitostí a jejich výměra (m2):
3) Název vodního díla na ochranu před povodněmi/území řízeného rozlivu povodně:
Okres: Obec:
Katastrální území: Parcelní číslo:
4) Doklad prokazující vztah poškozeného k poškozeným polním plodinám, pozemkům nebo stavbám:
Datum vzniku škody (rozliv vody od - do):
5) Způsobená škoda
+--------------------------------+--------------------------------+
| 1. škoda na půdě | 2. škoda na polních plodinách |
| +-+ | +-+ |
| | | odnos ornice | | | obiloviny |
| +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ |
| | | nánosy sedimentů | | | olejniny |
| +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ |
| | | kontaminace půdy | | | luskoviny |
| +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ |
| | | erozní rýhy | | | okopaniny |
| +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ |
| | | naplavené cizí předměty | | | zelenina |
| +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ |
| | | jiná škoda - popis | | | jiná škoda - popis |
| +-+ | +-+ |
+--------------------------------+--------------------------------+
| 3. škoda na lesních porostech | 4. škoda na stavbě |
| +-+ | +-+ |
| | | zaplavený lesní porost | | | poškozené komunikace |
| +-+ | +-+ |
| +-+ škoda na lesních | +-+ |
| | | porostech | | | další poškozené stavby |
| +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ |
| | | jiná škoda - popis | | | nánosy sedimentů |
| +-+ | +-+ |
| | +-+ |
| | | | naplaveniny |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | jiná škoda - popis |
| | +-+ |
+--------------------------------+--------------------------------+
V dne podpis poškozeného
Vysvětlivky
1) Poškozeným je fyzická nebo právnická osoba, která je oprávněným uživatelem pozemku nebo stavby, která oznamuje škodu způsobenou řízeným rozlivem povodně. V případě
- právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IC zapsané v obchodním rejstříku, včetně dodatku označujícího její právní formu, popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku, se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IC, bylo-li přiděleno;
- fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu, (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), sídlo, místo podnikání a IC, bylo-li přiděleno;
- fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu, (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození.
2) V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze.
3) Název vodního díla na ochranu před povodněmi/území řízeného rozlivu povodně - uvede se identifikace vodního díla/suché nádrže.
4) Například výpis z katastru nemovitostí, výpis z registru půdy (LPIS), nájemní smlouva apod.
5) Označte křížkem
(+---+)
| x |
+---+
druh vzniklé škody; v případě výskytu jiných škod se slovně popíší.
******************************************************************