Příloha č. 2
EVIDENČNÍ DOTAZNÍK
ŽADATELE O POVOLENÍ K RESTAUROVÁNÍ
Příjmení, jméno, titul: ......................
Datum a místo narození: ......................
Rodné číslo, bylo-li přiděleno, a státní
občanství: ...................................
Trvalý pobyt: ................................ fotografie
..................... telefon: ...............
Přechodný pobyt,
bydliště: ....................................
..................... telefon: ...............
Adresa ateliéru: .............................
......................telefon: ...............
Vzdělání a kvalifikace pro obor restaurování
+-------------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| | Název a sídlo | Obor | Rok | Druh zkoušky |
| | školy | | ukončení | |
+-----+-------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| | Odborné | | | | |
| +-------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| | Úplné | | | | |
| | odborné | | | | |
| +-------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| | Vyšší | | | | |
| | odborné | | | | |
+-----+-------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| Vysokoškolské | | | | |
+-------------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| Postgraduální | | | | |
+-------------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
| Kursy, školení, | | | | |
| stáže | | | | |
+-------------------+-----------------+-------------+------------+--------------+
Délka odborné praxe srovnatelné s restaurováním:
..................................................................
Odborná spolupráce s institucemi i jednotlivými odborníky v
oblasti restaurování:
..................................................................
..................................................................
Teoretická činnost (přednášky, publikace, restaurátorské výstavy)
k problematice restaurování:
..................................................................
..................................................................
Další informace, které považujete za důležité pro udělení povolení
k restaurování, je možné uvést na samostatném listě.
Prohlašuji, že údaje uvedené v tomto dotazníku a přiloženém
Chronologickém přehledu provedených restaurátorských prací jsou
pravdivé a že dokumentaci, předloženou k žádosti o povolení k
restaurování, jsem osobně zpracoval na základě mnou samostatně
provedených restaurátorských prací.
.......... ..............
Datum Podpis
Chronologický přehled provedených restaurátorských prací
+-------------+------------------+---------------------+----------------+------------------------+
| Název díla | Provenience a | Charakteristika | Rok | Údaje o případné |
| | umístění díla | provedeného | zahájení | spolupráci s jinými |
| | | restaurátorského | a dokončení | restaurátory včetně |
| | | zásahu | restaurování | uvedení jejich jména |
+-------------+------------------+---------------------+----------------+------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+-------------+------------------+---------------------+----------------+------------------------+
------------------------------------------------------------------