Příloha č. 5
Hlášení pozitivního výsledku mykobakteriologického vyšetření v roce ....
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Rodné číslo | | | | | | |/| | | |
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Příjmení | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Jméno | | | | | | | | | | | | | | | |
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Datum narození | | |/| | |/| | | | | Pohlaví | |
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Adresa 1: Město | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Ulice, číslo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Okres | |
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Adresa 2: Město | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Ulice, číslo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Okres | |
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Číslo laboratoře | | | | | |
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Číslo protokolu | | | | | |
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Vzorek přijat - datum | | |/| | |/| | |
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Materiál | | |
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Odesílatel - typ | |
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Důvod vyšetření | |
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Dispenzární skupina | |
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Biologický pokus | |
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Metoda mikroskopie | | Mikroskopie - výsledek | |
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Kultivace - výsledek | | Počet dnů kultivace | | |
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Metabolická metoda | | Výsledek metabolické metody | |
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Doba odečtení ve dnech | | |
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Genová metoda | | Výsledek genové metody | |
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Stanovení citlivosti
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STM | |
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INH | |
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PZA | |
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EMB | |
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RFM | |
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Metoda identifikace | |
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Identifikace | | | Vyšetření ukončeno | |
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