I. Žádost o vydání povolení k emisím skleníkových plynů
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Úvod |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Tento formulář je určen pro provozovatele zařízení uvedených v příloze č. 1 |
| k zákonu č. 383/2012 Sb., o podmínkách obchodování s povolenkami na emise |
| skleníkových plynů k podání žádosti o vydání povolení k emisím skleníkových |
| plynů. |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Shrnutí žádosti |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| V této části uveďte shrnutí žádosti podle § 3 odst. 2 písm. e) zákona |
| č. 383/2012 Sb., o podmínkách obchodování s povolenkami na emise skleníkových |
| plynů. Shrnutí musí obsahovat: |
| - popis zařízení a s ním spojených činností, včetně technologií, které jsou nebo |
| mají být používány |
| - výčet surovin a pomocných materiálů, s nimiž je nakládáno způsobem, který může |
| mít vliv na emise |
| - seznam a popis zdrojů emisí ze zařízení |
| - popis dosavadních nebo uvažovaných opatření pro zjišťování a vykazování emisí |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Obecné údaje |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 3.1 Provozovatel zařízení |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Provozovatel zařízení, který je právnickou osobou nebo fyzickou osobou, která je |
| podnikatelem |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Název, anebo jméno a příjmení *) | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| IČ | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| DIČ | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
*) Podle zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, ve znění pozdějších předpisů.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní osoba pověřená provozovatelem zařízení k jednání v rámci řízení |
| o vydání povolení k emisím skleníkových plynů: |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Adresa pro doručování | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Ulice | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Číslo popisné | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Číslo orientační | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Obec | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| PSČ | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Doplňující údaje | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Telefon | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Fax | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| E-mail | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Provozovatel zařízení, který je fyzickou osobou, která není podnikatelem |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Číslo občanského průkazu, | |
| cestovního pasu nebo jiného | |
| osobního dokladu | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Doplňující údaje | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Telefon | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| Fax | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
| E-mail | |
+-------------------------------------+---------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 3.2 Identifikace zařízení |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+-------------------------------------------------+-------------+
| Číslo povolení | | |
+-------------------+-------------------------------------------------+-------------+
+---------------------------------------------------------------------+-------------+
| Umístění zařízení | |
+-------------------+-------------------------------------------------+-------------+
| Název zařízení | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Adresa zařízení | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Ulice | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Číslo popisné | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Číslo orientační | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Město | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| PSČ | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Číslo katastru | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Parcelní číslo | |
+-------------------+---------------------------------------------------------------+
| Doplňující údaje | |
+-------------------+-----------+-------------------------+-------------------------+
| Zeměpisné souřadnice zařízení | zeměpisná šířka | zeměpisná délka |
| +-------------------------+-------------------------+
| | | |
+-------------------------------+-------------------------+-------------------------+
Odkaz na přílohu:
+------------+----------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------+----------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------+----------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------+----------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------+----------------------------------------------------------------------+
Popis přílohy např. mapy atd.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Popis zařízení a činností podle přílohy č. 1 zákona |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+
| Kód CZ-NACE | Jedná se o zařízení podle zákona č. 76/2002 Sb.? *) |
| +--------------------------+--------------------------+
| | Ano | Ne |
+-----------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | | |
+-----------------------------+--------------------------+--------------------------+
*) Zákon č. 76/2002 Sb., o integrované prevenci a o omezování znečištění, o integrovaném registru znečištění a o změně některých zákonů (zákon o integrované prevenci), ve znění pozdějších předpisů.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Monitoring a ohlašování |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Viz plán pro monitorování a vykazování emisí skleníkových plynů.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Doklad o zaplacení správního poplatku |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Doklad přiložte k žádosti.