Záznam
o zkoušce odborné způsobilosti
pro práce s omamnými látkami a psychotropními látkami
Přihlášku podala organizace .............................................
Jméno a příjmení ........................................................
narozen(a) dne ................. v .................. okres .............
č. obč. průkazu .........................................................
vzdělání ................................................................
předchozí praxe .........................................................
dosavadní povolání a postavení v něm ....................................
práce (funkce), kterou má vykonávat .....................................
omamné látky a psychotropní látky nebo přípravky, s nimiž má pracovat....
.........................................................................
.........................................................................
Zkouška konána dne ......................................................
Otázky: ............................ hodnocení ..........................
............................ ..........................
............................ ..........................
............................ ..........................
Závěrečné hodnocení .....................................................
Členové zkušební komise: 1 předseda .....................
2 člen.................. 3 člen .........................
(jména a funkce)
Osvědčení vydáno dne ......................pod zn.: ....................
------------------------------------------------------------------