Záznam
o zkoušce odborné způsobilosti
pro práce s jedy
Přihlášku podala organizace ......................................
Jméno a příjmení .................................................
narozen dne ...............v ..................okres .............
č. obč. průkazu ..................................................
vzdělání .........................................................
předchozí praxe při zacházení s jedy a pracovní zařazení .........
..................................................................
práce (funkce), kterou má vykonávat ..............................
jedy (skupiny jedů), s nimiž má pracovat .........................
..................................................................
..................................................................
Zkouška konána dne ...............................................
Otázky: ....................... hodnocení ........................
....................... ........................
....................... ........................
....................... ........................
....................... ........................
Závěrečné hodnocení ..............................................
Členové zkušební komise: 1 předseda ...............
2 člen............... 3 člen ...................
(jména a funkce)
Osvědčení vydáno dne .............. pod zn.: ....................
------------------------------------------------------------------