Vzor tiskopisu ověřovací knihy
+----------+-------------+-------------------------+-------------------------+--------------+-------------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+----------+-------------+-------------------------+-------------------------+--------------+-------------------------+
| Pořadové | Datum | Jméno/a a příjmení, | Adresa trvalého pobytu | Druh a číslo | Podpis osoby, jejíž |
| číslo | provedení | datum a místo narození | nebo adresa místa | dokladu, | podpis je legalizován, |
| | vidimace, | žadatele, popřípadě | pobytu na území České | na základě | popřípadě podpis |
| | legalizace, | svědků | republiky anebo adresa | kterého | svědků |
| | vyššího | | bydliště mimo území | byly | |
| | ověření | | České republiky | zjištěny | |
| | cizí | | žadatele, popřípadě | údaje | |
| | veřejné | | svědků | uvedené ve | |
| | listiny | | | sloupci 3 | |
| | nebo | | | a 4 | |
| | ověření | | | | |
| | správnosti | | | | |
| | překladu | | | | |
+----------+-------------+-------------------------+-------------------------+--------------+-------------------------+
+-----------------+--------------+-------------------------+-----------------------+----------------------+-----------+
| 7 | | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-----------------+--------------+-------------------------+-----------------------+----------------------+-----------+
| Listina byla | Podpis na | Vidimovaná listina | Označení druhu | Údaj o uhrazení | Podpis |
| u úřadu | listině byl | doslovně souhlasí | listiny, která je | správního poplatku | ověřující |
| vlastnoručně | uznán za | s listinou, z níž byla | vidimována, opatřena | (uvedení | osoby |
| podepsána | vlastní | pořízena | vyšším ověřením cizí | č. dokladu, kterým | |
| | | Počet stran | veřejné listiny, na | byl uhrazen) nebo | |
| | | a jazyk listiny, | které je | údaj | |
| | | z níž byl pořízen | legalizován podpis | o osvobození od | |
| | | překlad/počet stran | nebo jejíž překlad je | správního poplatku | |
| | | a jazyk překladu | ověřován | s odkazem na právní | |
| | | | | předpis | |
+-----------------+--------------+-------------------------+-----------------------+----------------------+-----------+
------------------------------------------------------------------