Ověřovací doložka pro legalizaci za účasti svědků
Podle ověřovací knihy ..............
název zastupitelského úřadu
poř. č. ...........
vlastnoručně podepsal *) - uznal podpis na listině za vlastní *)
.........................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození žadatele
.........................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území České
republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *)
žadatele
.........................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny
osobní údaje žadatele, uvedené v této ověřovací doložce
..............................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození svědka
.........................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území České
republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *)
svědka
.........................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny
osobní údaje svědka, uvedené v této ověřovací doložce
.........................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození svědka
.........................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území České
republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *) svědka
.........................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny
osobní údaje svědka, uvedené v této ověřovací doložce
V .............. dne ................
........................................
Jméno/a a příjmení ověřující osoby, která legalizaci provedla
(nebo otisk jmenovky)
Otisk úředního razítka a podpis ověřující osoby
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------