Příloha č. 3
................. ..................
státní orgán číslo protokolu
PROTOKOL O ODBĚRU VZORKU
A KONTROLE PROVEDENÉ PŘÍSLUŠNÝM STÁTNÍM ORGÁNEM
podle zákona č. 136/1994 Sb., ve znění zákona č. 95/1996
Sb., a podle vyhlášky Ministerstva průmyslu a obchodu č. 186/1996 Sb.
Datum a čas odběru vzorku ........................................
Místo odběru vzorku ..............................................
Označení osoby uvedené v § 3 odst. 1 vyhlášky ....................
..................................................................
(obchodní jméno, sídlo); (u fyzické osoby podnikatele jméno, příjmení,
bydliště a místo podnikání)
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán;
je-li vzorek odebírán z nádoby, která je ve spojení s vozidlem,
státní poznávací značka vozidla, pokud je vozidlo takovou značkou
opatřeno; způsob odběru vzorku ...................................
..................................................................
Výsledek kontroly odebraného vzorku a uvedení jeho množství ......
..................................................................
Jméno, příjmení a podpisy osob zúčastněných při odběru vzorku:
.................. ..................
.................. ..................
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která kontrolu provádí:
.................. ..................
.................. ..................
------------------------------------------------------------------