Přihláška o řádnou podporu v nezaměstnanosti.
Běžné číslo: . . . . . . . . Hlavní členské číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Místní skupina (platebna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Potvrzení obecního úřadu
k bodům č. 1 až 16.
2. Příjmení a jméno člena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Státní příslušnost . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Datum narození . . . . . . . . . . . . .
5. Bydliště (přesná adresa) . . . . . . . . . . . . . . . . polit. okres . . . . . . . . . . . . .
6. a) Pravidelné hlavní povolání (druh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Poslední zaměstnání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Svobodný-ženatý-ovdovělý-rozvedený-rozloučený . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Jméno a příbuzenský poměr osob, o něž žadatel pečuje, a jejich bydliště
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Jaké jiné příjmy a z jakých pramenů kromě mzdy (platu) má člen
a v jaké výši . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Podporu v nezaměstnanosti se státním příplatkem současně má z osob
žijících ve společné domácnosti, ev. druhý manžel:
+----------------+------------+-------------+--------+------------------+
| Jméno | Denně org. | Denně stát. | Od kdy | Jméno organisace |
| | podpora | příplatek | | |
+----+-----------+------------+-------------+--------+------------------+
| 1. | | | | | |
+----+-----------+------------+-------------+--------+------------------+
| 2. | | | | | |
+----+-----------+------------+-------------+--------+------------------+
| 3. | | | | | |
+----+-----------+------------+-------------+--------+------------------+
| 4. | | | | | |
+----+-----------+------------+-------------+--------+------------------+
10. Jest druhý manžel nebo jiný člen rodiny ve společné domácnosti
výdělečně činným? . . . . . . . s jakým platem nebo výdělkem
denně - (týdně - měsíčně)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a má jiný příjem, majetek nebo podporu (na př. ze stravovací akce
a pod.) a jakou? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Místo a adresa zaměstnavatele, u kterého byl člen posledně zaměstnán Potvrzení
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a výše poslední zaměstnavatele
mzdy za hodinu (den - týden - měsíc) Kč . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . k bodům č. 6 b)
a 12 až 15.
13. Výpověď dostal dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posledně byl zaměstnán
dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Z práce byl propuštěn (vysazen) z důvodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Práci opustil dobrovolně dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (den posledního
zaměstnání) . . . . . . . . . . . . . . . . a z jakého důvodu . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Posledně přihlášen u nemocenské pojišťovny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Potvrzení
nemocenské
(jméno a sídlo): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pojišťovny k
k bodům č. 12
Nebéře-li nebo neuchází-li se v době uplatňování nároku na podporu a 16.
člen o nemocenské u nemocenské pojišťovny? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Členem odborové organisace ode dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 . . . . . . ..
Podpis činovníka místní skupiny a její razítka. Vlastnoruční podpis žadatele o podporu.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Číslo průkazního lístku . . . . . . . . . . . . . .
Potvrzení zprostředkovatelny práce.
Podepsaná zprostředkovatelna potvrzuje, že se pan-í, slečna . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hlásil-a dne . . . . . . . . . . . . . . . .
u zprostředkovatelny práce v . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o práci a že mu (jí)
vhodná práce nemohla býti nabídnuta nebo přikázána (§ 6, č. 2 a 3 zák. č. 267/1921 Sb. z. a n. ve
znění novel).
V . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . 193 . . . . . . ..
Podpis a razítko zprostředkovatelny.
Nehodící se škrtnete.
Přihláška musí býti podle platných předpisů potvrzena veřejnou zprostředkovatelnou práce nebo
odborovou zprostředkovatelnou, která bude v tomto smyslu uznána za rovnocennou zprostředkovatelně
veřejné nebo místem, které veřejná zprostředkovatelna označila. V okresech, kde veřejná
zprostředkovatelna není, potvrzuje přihlášku okresní úřad.