Členská přihláška.
Běžné číslo: . . . . . . . . Hlavní členské číslo: . . . . . . .
Příjmení, jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
státní příslušnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
narozen v . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . povoláním . . . .
. . . . . . . . . . . . ., bydliště . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., t. č. zaměstnán
u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
prohlašuje podle § 4, odst. 1, č. 2 zákona ze dne 19. července 1921, č. 267 Sb. z. a n.,
o státním příspěvku k podpoře nezaměstnaných, že se hlásí za člena . . . . . . . . . . .
jest
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a že ----- *) členem ještě jiné odborové
není
organisace, a to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V případě nezaměstnanosti chce nárok na státní příplatek uplatňovati pouze u . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V pravidelném povolání vydělává Kč . . . . . . . týdně (měsíčně).
V . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
Vlastnoruční podpis.
Byl přijat dne . . . . . . . . . . . . . . . s účinností od . . . . . . . . . . . . . . . .
a při tom bylo započítáno členství z předchozí organisace . . . . . . . . . . . . . . . . .
od . . . . . . . do . . . . . . . . , t. j celkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Razítko místní skupiny.
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtnouti.