Žádost o udělení úředního povolení /licence/
na vývoz/dovoz výrobku
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1/ Vývoz / dovoz |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2/ Identifikační údaje žadatele: 3/ Identifikační údaje dodavatele: |
| fyzická osoba-jméno a příjmení fyzická osoba-jméno a příjmení |
| trvalý pobyt, místo podnikání a trvalý pobyt, místo podnikání a |
| identifikační číslo identifikační číslo |
| právnická osoba-obchodní firma právnická osoba-obchodní firma |
| nebo název, sídlo a identifikační číslo nebo název, sídlo a identifikační číslo |
| |
| ........................................ ........................................ |
| |
| ........................................ ........................................ |
| |
| ........................................ ........................................ |
| |
| ........................................ ........................................ |
| Telefon: Fax: Telefon: Fax: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4/ Název výrobku dle celního sazebníku |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5a/ Číslo podpoložky, /v případě, že není stanovena, položky/ |
| kombinované nomenklatury celního sazebníku: |
| |
| 5b/ Číslo CAS: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6/ Množství: 7/ Měrná jednotka: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8/ Celková nabídková nebo 9/ Jednotková cena v Kč: |
| smluvní cena v Kč: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10/ Navrhovaná platnost licence od: 11/ do: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12/ Země obchodu Země původu Země určení |
| a její kód /ISO/ a její kód /ISO/ a její kód /ISO/ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13/ Účel vývozu/dovozu: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14a/ Počet požadovaných licencí /dle přepokládaného počtu |
| přechodů přes celní úřady včetně rozepsaného množství/: |
| |
| 14b/ Počet odpisových listů k jednotlivým licencím: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 15/ Poznámka: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
Žadatel prohlašuje, že informace uvedené v této žádosti o udělení licence na vývoz nebo dovoz výrobku jsou v souladu s předloženými doklady a že všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Zároveň se zavazuje vrátit udělenou licenci do 10ti dnů po ukončení její platnosti Ministerstvu průmyslu a obchodu v případě, že celá nebo její část nebyla využita.
Datum: ........................................
Jméno a příjmení žadatele:
Podpis žadatele: .............................. razítko žadatele
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámky MPO: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
Adresujte na: Ministerstvo průmyslu a obchodu ČR - Licenční správa, Washingtonova 13, 112 49 Praha 1
Vysvětlivky k žádosti o udělení licence
Popis jednotlivých položek:
1/ nehodící se škrtnout
2/ uvedou se identifikační údaje ve shodě s údaji v obchodním rejstříku, nebo průkazu živnostenského oprávnění, včetně telefonního a faxového čísla žadatele
3/ údaj se vyplňuje pouze u vývozu a jen tehdy, není-li žadatel současně výrobcem
4/ název výrobku - lze zapsat 60 znaků /musí odpovídat názvu uvedenému v kombinované nomenklatuře celního sazebníku/
5a/ č. podpoložky není-li stanovena, položky kombinované nomenklatury celního sazebníku, to znamená 10, 8, 6 nebo 4 místa
5b/ číslo CAS (číslo látky používané v Chemical Abstracts) - vyplnit pouze v případě dovozu nebo vývozu vysoce toxických látek, toxických látek, pomocných látek, prekursorů, a to v souladu s platným nařízením vlády k zákonu č. 62/2000 Sb.
6/ pokud je licencovaná položka množstevní uvádět množství, pokud je položka hodnotová uvádět Kč; lze zapsat maximálně 3 desetinná místa a 13 cifer před desetinnou čárkou
7/ měrná jednotka - uvést v jednotkách uvedených v nařízení vlády
8/ uvádět nabídkovou nebo smluvní cenu v Kč v přepočtu podle devizového kurzu ČNB platného v den podání žádosti - maximálně lze uvést 9 míst před desetinnou částkou a 2 místa za ní
9/ maximálně lze uvést 9 míst před desetinnou částkou a 2 místa za ní
10/ navrhovaná doba platnosti licence - počátek
11/ navrhovaná doba platnosti licence - ukončení
12/ uvádět název státu a jeho kód /kód je uveden ve vyhlášce MF ČR č. 135/98 Sb. v platném znění/
- za zemi obchodu se považuje stát ve kterém je sídlo smluvní strany žadatele
- za zemi původu se považuje stát, v němž bylo zboží vyrobeno - vyplnit pouze v případě dovozu
- za zemi určení se považuje stát v němž má dojít ke konečné spotřebě zboží - vyplnit pouze v případě vývozu
13/ například: vývoz/dovoz za účelem dalšího prodeje, vývoz/dovoz k přímé spotřebě, vývoz/dovoz ke kompletaci, vazbový obchod, apod./
14a/ uvést počet požadovaných licencí: v případě, že by došlo k celnímu řízení ve stejnou dobu na více celních úřadech, lze vydat více originálů licencí s tím, že celkové množství, uvedené v žádosti musí být součtem jednotlivých licencí /například žádost na 100 tun - lze požádat o 5 licencí např. na 20 t, 30 t, 40 t a 10 t./
14b/ uvést počet odpisových listů ke každé požadované licenci/odpisový list obsahuje 20 položek pro postupné odepsání z celkového množství uvedeného v licenci/
------------------------------------------------------------------