Žádost o udělení licence (bezpečnostní) na vývoz/dovoz
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo jednací žadatele: Dne: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
A. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název): Identifikační číslo: |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Trvalý pobyt a místo podnikání: |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Telefon: Fax/telex: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
B. ÚDAJE O VÝROBKU
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název výrobku: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Specifikace výrobku: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Účel vývozu/dovozu: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Množství: 6. Jednotková cena v Kč: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Celková cena v Kč: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
C. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE VÝROBCE A TUZEMSKÉHO DODAVATELE VÝROBKU
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název) Identifikační číslo: |
| výrobce: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Trvalý pobyt a místo podnikání: Země: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Telefon: Fax/telex: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název) Identifikační číslo: |
| dodavatele: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Trvalý pobyt a místo podnikání: Země: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Telefon: Fax/telex: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
D. ÚDAJE O ZAHRANIČNÍM SMLUVNÍM PARTNEROVI
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název): |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Země: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Trvalý pobyt a místo podnikání: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Telefon: Fax/telex: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Č. licence, případně jiného oprávnění nebo dokumentu: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
E. ÚDAJE O KONEČNÉM UŽIVATELI
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název): U dovozu identifikační číslo: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Trvalý pobyt a místo podnikání: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Země: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Telefon: Fax/telex: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. E.U.C./I.I.C.: Datum vystavení: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
F. ÚDAJE O OBCHODNÍM PŘÍPADU
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Číslo smluvního dokumentu: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Dodací podmínky: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Adresa předpokl. propouštěcího celního úřadu: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Druh dodávky: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Datum předpokl. odeslání/přijetí zásilky: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Způsob dopravy / průvozní země: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Navrhovaná doba platnosti úředního povolení do: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Platební podmínky: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| G. DALŠÍ ÚDAJE |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žadatel prohlašuje, že informace uvedené v žádosti o udělení licence na vývoz/dovoz jsou |
| v souladu s předloženými doklady, a že všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Zároveň se |
| žadatel zavazuje vrátit udělenou licenci do 10 dnů po ukončení její platnosti Ministerstvu |
| průmyslu a obchodu. |
| |
| Datum: Podpis a razítko žadatele: |
| |
| |
| Jméno a příjmení žadatele: |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámky MPO: Přijal dne: Kontroloval: |
| |
| |
| Rozhodnutí: |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
*) co se nehodí, škrtněte.
Vysvětlivky k žádosti o udělení bezpečnostní licence
A - žadatel uvede údaje shodné s platnými údaji, uvedenými v obchodním
rejstříku, nebo v koncesní listině, živnostenském listu
A 1,2,3 - uvést údaje platné pro fyzickou nebo právnickou osobu
B 1,2 - název a položku, případně podpoložku celního sazebníku uvádět dle
HS a seznamu výrobků, podléhajících licenčnímu řízení /dále
"seznam výrobků"/
B 3 - specifikace výrobku - uvést bližší údaje, které přesněji
charakterizují vyvážený/dovážený výrobek
B 4 - účel vývozu/dovozu - uvést bližší způsob užití výrobku, například:
maloobchodní/velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, kompletace,
sběratelské účely, reexport, výstavy, předvedení, reklamace,
bezúplatný vývoz výrobků
B 5 - uvádět množství podle stanovené měrné jednotky uvedené v "seznamu
výrobků"
B 6, 7 - uvést nabídkovou nebo smluvní cenu za jednotku množství (dle
měrné jednotky uvedené v seznamu výrobků) v Kč a celkovou cenu
v Kč
C 1,2,3,4,5,6 - uvést údaje o výrobci a tuzemském dodavateli vyváženého/
dováženého výrobku
D 5 - uvést číslo a název licence či jiného oprávnění vystavené orgány
země kontrahenta a kdo oprávnění vydal
- u nového zahraničního partnera uvést dokument potvrzující jeho
oprávněnost k zahraničnímu obchodu s daným zbožím
E 1,2,3,4, - uvést údaje platné pro fyzickou nebo právnickou osobu
E 5 - vyplnit v případě vývozu E.U.C /End user certificate, I.I.C
/International import certificate, nebo jiný obdobný dokument/
- uvést číslo certifikátu, kdo ho vydal a přiložit k žádosti
v případě vývozu pistolí, revolverů, dlouhých kulových zbraní,
s výjimkou malorážek a flobertek, dále všech typů brokovnic,
nábojů v rážích podle C.I.P, rozbušek, bleskovic a trhavin
F 1 - uvést a přiložit smlouvu na vývoz nebo dovoz výrobku nebo jiný
dokument např. potvrzenou objednávku, fakturu, proforma fakturu,
objednávku apod.
F 2 - uvádět dle INCOTERMS
F 3 - uvést předpokládanou adresu celního úřadu přechodu výrobku přes
hranice i propouštěcího celního úřadu na území ČR
F 4 - druh dodávky - přímý prodej, konsignace, zpětný vývoz, náhradní
zásilka/zásilka zdarma, vzorky, dar, přímý vývoz, reexport, vývoz
pro/po zpracování, apod.
F 6 - uvést způsob dopravy - letecky, železnicí, automobilem a podobně,
rovněž uvést země, přes které budou výrobky přepravovány.
------------------------------------------------------------------