Pohledávky neknihovní.
(Čl. 8, č. 1)
+-------+------------------+-------------------+------------+---------+----------+
| Pol. | | Dlužníkovo | Pohledávka | Míra | |
| běžná | Titul pohledávky +-------+-----------+ v K | úroková | Poznámka |
| | | jméno | bydliště | | | |
+-------+------------------+-------+-----------+------------+---------+----------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Prohlašuji na své vědomí a svědomí, že tento seznam je správný a úplný a jsem ochoten to přísahou stvrditi.
V ................., dne ................... ........................
Podpis.