Peníz, věnovaný na zakoupení předmětů luxusních.
(Čl. 3, č. 3.)
+-----------+-----------+-------------------+----------------+----------+
| Rok koupě | Peníz v K | Označení předmětu | Jméno a adresa | Poznámka |
| | | koupeného | prodavače | |
+-----------+-----------+-------------------+----------------+----------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Prohlašuji na své vědomí a svědomí, že tento seznam je správný a úplný a jsem ochoten to přísahou stvrditi.
V ................., dne ................... 1919.
........................
Podpis.