Vzorec B.
Země: ................... Berní okres: ....................
Politický okres: ........ Obec: ...........................
Seznam
pojistek na zásoby zboží.
Jméno a povolání majitele pojistky: ........................
............................................................
Bydliště: ..................................................
Státní příslušenství: ......................................
+-------+----------------+---------------------+-------------------+----------------------------+
| Čís. | Pojišťovna, | Číslo pojistky | Předmět pojištěni | Místo pojištění, |
| běžné | která pojistku | a druh pojištění 1) | (přesné označení | kde zboží jest uloženo |
| | vydala | | druhu zboží) | a číslo popisné v místě 2) |
+-------+----------------+---------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+-------+----------------+---------------------+-------------------+----------------------------+
+---------------+----------------+--------------------+----------+
| Soudní okres | Pojištěná suma | Doba pojištění | |
| | v korunách | končí dne ........ | Poznámky |
+---------------+-----------+----+--------------------+----------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------+-----------+----+--------------------+----------+
1) Požární, vloupání, transportní.
2) Při transportním pojištění budiž uveden způsob dopravy a cesty transportní.
Prohlašuji na své vědomí a svědomí, že tento seznam jest správný a jsem ochoten to stvrditi přísahou.
V ...................., dne ..... května 1919. .........................................
Vlastnoruční podpis přiznavatelův.