Vzor
OZNÁMENÍ PODEZŘELÉHO OBCHODU
Identifikační údaje finanční instituce, která oznamuje podezřelý
obchod:
Obchodní jméno (jméno a příjmení): ...............................
Sídlo (trvalý pobyt): ............................................
IČO (rodné číslo): ...............................................
Předmět podnikání (dle zápisu v obchodním rejstříku nebo dle
živnostenského nebo jiného oprávnění k podnikání): ...............
..................................................................
Identifikační údaje toho, koho se oznámení týká:
Jméno a příjmení (obchodní jméno): ...............................
Trvalý pobyt (sídlo) v ČR: .......................................
Trvalý pobyt (sídlo) mimo ČR: ....................................
Rodné číslo nebo datum narození (IČO): ...........................
Číslo občanského průkazu (cestovního dokladu):....................
vystavený kým: ...................................................
dne: ................... platnost do : ...........................
Státní příslušnost: ..............................................
Pohlaví (u cizince, je-li uvedeno), popřípadě další identifikační
údaje uvedené v cestovním dokladu ................................
..................................................................
Jde-li o podnikatele, uvést i předmět podnikání, je-li znám (dle
živnostenského oprávnění nebo dle zápisu v obchodním rejstříku):
..................................................................
..................................................................
Identifikační údaje osoby, která jedná jménem toho, koho se
oznámení týká:
Jméno a příjmení (obchodní jméno): ...............................
Trvalý pobyt (sídlo) v ČR: .......................................
Trvalý pobyt (sídlo) mimo ČR: ....................................
Rodné číslo nebo datum narození (IČO): ...........................
Číslo občanského průkazu (cestovního dokladu):....................
vystavený kým: ...................................................
dne: ................... platnost do : ...........................
Státní příslušnost: ..............................................
Pohlaví (u cizince, je-li uvedeno), popřípadě další identifikační
údaje uvedené v cestovním dokladu ................................
..................................................................
Jde-li o podnikatele, uvést i předmět podnikání, je-li znám (dle
živnostenského oprávnění nebo dle zápisu v obchodním rejstříku):
..................................................................
..................................................................
Zda a kdy byl obchod proveden či odložen (podle § 6 odst. 1 nebo
§ 6 odst. 3 zákona č. 61/1996 Sb.): ..............................
..................................................................
Popis předmětu a podstatných okolností uzavření obchodu (uvést
důvod platby, který příkazce uvádí, časové údaje, čísla účtů, na
nichž jsou soustředěny peněžní prostředky, ohledně kterých se
oznámení podává, měnu, čím je obchod podezřelý, popř. telefonní a
faxová čísla atd.): ..............................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Případné další údaje, které souvisí s podezřelým obchodem (např.
informace o dalších osobách, které mají vztah k podezřelému
obchodu, o osobách, které mohou mít další vědomosti o podezřelém
obchodu apod.): ..................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Místo, čas a datum podání oznámení: ..............................
Údaje osoby, která plní za finanční instituci oznamovací
povinnost:
Jméno: ...........................................................
Příjmení: ........................................................
Pracovní zařazení: ...............................................
Trvalý pobyt: ....................................................
Podpis: ..........................................................
------------------------------------------------------------------