Příloha č. 5
Vzor
Žádost o poskytnutí podpory na pšeničný škrob
1. Základní údaje výrobce pšeničného škrobu
+--------------------------------------------------------------------------+
| Je-li výrobcem pšeničného škrobu právnická osoba: |
| Obchodní firma nebo název právnické osoby: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět činnosti: |
| Sídlo: |
| PSČ: |
| Jméno a příjmení statutárního orgánu: |
| Datum narození: |
| Adresa trvalého bydliště statutárního orgánu: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmů: |
| |
| Je-li výrobcem pšeničného škrobu fyzická osoba: |
| Jméno a příjmení: |
| Datum narození: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět podnikání: |
| Trvalý pobyt: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmů: |
+--------------------------------------------------------------------------+
2. Bankovní spojení:
+-----------------------------------------------------------+
| Název banky: |
| Číslo účtu: |
| Kód banky: |
| Variabilní symbol: |
+-----------------------------------------------------------+
3. Obsah žádosti
Žádám o podporu pro zpracování pšenice na ... tun pšeničného škrobu.
4. Čestné prohlášení výrobce pšeničného škrobu při podání
žádosti o poskytnutí podpory na pšeničný škrob
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti o podporu jsou pravdivé.
Prohlašuji, že zpracovávám pšenici, popřípadě pšeničnou mouku na
pšeničný škrob v zařízení, které je součástí mého hmotného majetku
nebo je užívám na základě písemné nájemní smlouvy.
V žádosti uvedená fyzická nebo právnická osoba má k datu podání žádosti
vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu
fondu, České republice - Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu
České republiky, Fondu národního majetku České republiky, splatné
závazky související s pojistným na sociální zabezpečení a příspěvkem
na státní politiku zaměstnanosti, splatné daňové závazky, splatné
závazky související se všeobecným zdravotním pojištěním a splatné
závazky související s podporami poskytnutými do zemědělství.
Prohlašuji, že v žádosti uvedená fyzická nebo právnická osoba má k
datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodanou pšenici
ke všem dodavatelům.
Prohlašuji, že budu nakupovat pšenici podle "Zásad pro stanovení
kvality a pro zjišťování čisté hmotnosti a obsahu škrobu pšenice",
které jsou uvedeny v části B přílohy č. 3 nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
Prohlašuji, že všechnu pšenici, na kterou žádám o poskytnutí podpory
pro zpracování na pšeničný škrob, budu zpracovávat na pšeničný škrob
v souladu s normou spotřeby podle přílohy č. 7 k nařízení vlády
č. 175/2001 Sb. a uhradím za ni nejméně cenu stanovenou podle
přílohy č. 7 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb. v závislosti na obsahu
mokrého lepku v dodané pšenici nejpozději do 30 dnů ode dne vystavení
účetního dokladu na uskutečněnou dodávku.
Prohlašuji, že jsem na pšeničný škrob ze sklizně roku ... dosud
neobdržel podporu dle § 1 odst. 2 písm. a) bodu 3 zákona č.
256/2000 Sb., o Státním zemědělském intervenčním fondu a o změně
některých dalších zákonů (zákon o Státním zemědělském intervenčním
fondu).
Prohlašuji, že v příslušném hospodářském roce, na který požaduji
podporu na pšeničný škrob, nebudu dovážet ani nakupovat dovezený
pšeničný škrob.
Prohlašuji, že nejsem v likvidaci, že na můj majetek není prohlášen
konkurs a ani návrh na konkurs nebyl zamítnut pro nedostatek majetku,
a že není povoleno vyrovnání.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí podpory na pšeničný
škrob, stanovené nařízením vlády č. 175/2001 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .................... dne ..........
Podpis výrobce pšeničného škrobu
(úředně ověřený)
------------------------------------------------------------------