Příloha č. 1
Vzor
Žádost o poskytnutí podpory na bramborový škrob
1. Základní údaje výrobce bramborového škrobu
+--------------------------------------------------------------------------+
| Je-li výrobcem bramborového škrobu právnická osoba: |
| Obchodní firma nebo název právnické osoby: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět činnosti: |
| Sídlo: |
| PSČ: |
| Jméno a příjmení statutárního orgánu: |
| Datum narození: |
| Adresa trvalého bydliště statutárního orgánu: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmů: |
| |
| Je-li výrobcem bramborového škrobu fyzická osoba: |
| Jméno a příjmení: |
| Datum narození: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět podnikání: |
| Trvalý pobyt: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmů: |
+--------------------------------------------------------------------------+
2. Bankovní spojení:
+-----------------------------------------------------------+
| Název banky: |
| Číslo účtu: |
| Kód banky: |
| Variabilní symbol: |
+-----------------------------------------------------------+
3. Obsah žádosti
Žádám o podporu pro zpracování brambor na ... tun bramborového škrobu.
4. Čestné prohlášení výrobce bramborového škrobu při podání
žádosti o poskytnutí podpory na bramborový škrob
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
Prohlašuji, že zpracovávám brambory na bramborový škrob v
zařízení, které je součástí mého hmotného majetku, nebo je
užívám na základě písemné nájemní smlouvy.
V žádosti uvedená fyzická nebo právnická osoba má k datu podání
žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému
intervenčnímu fondu, České republice - Ministerstvu zemědělství,
Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České
republiky, splatné závazky související s pojistným na sociální
zabezpečení a příspěvkem na státní politiku zaměstnanosti,
splatné daňové závazky, splatné závazky související se všeobecným
zdravotním pojištěním a splatné závazky související s podporami
poskytnutými do zemědělství.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodané
brambory ke všem dodavatelům.
Prohlašuji, že budu nakupovat brambory podle "Zásad pro stanovení
kvality a pro zjišťování čisté hmotnosti a obsahu škrobu brambor",
které jsou uvedeny v části A přílohy č. 3 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
Prohlašuji, že brambory, které budou nakoupeny pro výrobu množství
bramborového škrobu, na které žádám podporu, budu zpracovávat na
bramborový škrob v souladu s normou spotřeby brambor podle přílohy č. 2
k nařízení vlády č. 175/2001 Sb. a uhradím za ně nejméně cenu
stanovenou podle přílohy č. 2 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
v závislosti na obsahu škrobu nejpozději do 30 dnů ode dne
vystavení účetního dokladu na uskutečněnou dodávku.
Prohlašuji, že jsem na bramborový škrob ze sklizně roku ... dosud
neobdržel podporu dle § 1 odst. 2 písm. a) bodu 3 zákona č. 256/2000 Sb.,
o Státním zemědělském intervenčním fondu a o změně některých dalších
zákonů (zákon o Státním zemědělském intervenčním fondu).
Prohlašuji, že v příslušném hospodářském roce, na který požaduji
podporu na bramborový škrob, nebudu dovážet ani nakupovat dovážené
výrobky uvedené v bodech 1 a 2 přílohy č. 8 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
Prohlašuji, že nejsem v likvidaci, že na můj majetek není prohlášen
konkurs a ani návrh na konkurs nebyl zamítnut pro nedostatek majetku,
a že není povoleno vyrovnání.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí podpory na
bramborový škrob, stanovené nařízením vlády č. 175/2001 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .................... dne ..........
Podpis výrobce bramborového škrobu
(úředně ověřený)
------------------------------------------------------------------