1. Je-li výrobcem pšeničného škrobu fyzická osoba
Jméno a příjmení: .........................
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | Množství | Průměrný obsah | Celkové množství | Celkově | Cena |
| Dodavatel | (čistá | lepku | škrobu | zaplaceno | za 1 t pšenice |
| | hmotnost) | v nakoupené | v nakoupené | za pšenici | (Kč/t) |
| | nakoupené | pšenici | pšenici | (tis. Kč) | *) |
| | pšenice | (%) | (t) | | |
| | (t) | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
| Celkem | | xxx | | | xxx |
+-----------+-------------+----------------+------------------+-------------+----------------+
------------------------------------------------------------------
*) Cena pšenice se vypočte jednotlivému dodavateli pomocí váženého průměru.
V .................... dne ..........
podpis výrobce pšeničného škrobu
(úředně ověřený)