1. Je-li výrobcem bramborového škrobu fyzická osoba
Jméno a příjmení: .........................
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | Množství | Průměrný obsah | Celkové množství | Cena | Celkově |
| Dodavatel | (čistá | škrobu | škrobu | za 1 t brambor | zaplaceno |
| | hmotnost) | v bramborách | v bramborách | (Kč/t) | za brambory |
| | nakoupených | (%) | (t) | *) | (tis. Kč) |
| | brambor | | | | |
| | (t) | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| | | | | | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
| Celkem | | xxx | | xxx | |
+-----------+-------------+----------------+------------------+----------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Cena brambor se vypočte jednotlivému dodavateli pomocí váženého průměru.
V .................... dne ..........
podpis výrobce bramborového škrobu
(úředně ověřený)