Čl. I
Vyhláška č. 53/2014 Sb., o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách, se mění takto:
1. V § 1 odst. 1 písm. v) až z) a odst. 2 písm. a) a b) se za slovo "pěstování" vkládá slovo "rostlin".
2. V § 1 odst. 2 písm. c) se slova "a konopím" zrušují.
3. V § 1 odst. 2 písm. d) se slova "a konopí" zrušují.
4. V § 1 se na konci odstavce 2 tečka nahrazuje čárkou a doplňují se písmena e) a f), která znějí:
"e) hlášení Generálního ředitelství cel o osetých plochách rostlinami technického konopí a jejich odhadech podle § 43 odst. 6 písm. c) zákona v příloze č. 31 k této vyhlášce,
f) ročního hlášení Generálního ředitelství cel o pěstování rostlin technického konopí podle § 43 odst. 6 písm. d) zákona v příloze č. 32 k této vyhlášce.".
5. Přílohy č. 1 až 30 znějí:
"Příloha č. 1
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+-+
| | podle § 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | podle § 8 odst. 9 zákona č. 167/1998 Sb.: písm. a) | |, písm. b) | |, písm. c) | |
+-+ +-+ +-+ +-+
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Identifikační číslo (IČO): | |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
| Telefon: | E-mail: | ID datové schránky |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
II. Činnosti:
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+-------------------------------------------------+
| Číslo | Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Činnost (vyberte ze | Upřesnění činnosti | Účel zacházení | Adresa místa, kde bude |
| řádku | nařízení vlády | (návykové látky a přípravky | seznamu činností): | - Držba | (v případě potřeby | činnost vykonávána |
| | č. 463/2013 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | - dovoz | (vyberte ze seznamu | pokračování uveďte | (uveďte adresu včetně PSČ) |
| | nebo zkratka | a) u návykových látek uvádějte | - vývoz | činností): | v příloze) | |
| | léčivého | mezinárodní nechráněný název | - výroba | a) skladování | | |
| | přípravku | (INN) v českém jazyce podle | - obchodování | b) používání | | |
| | s obsahem | příloh nařízení vlády, včetně | - zprostředkování | c) zpracování | | |
| | uvedené látky | názvů solí, izomerů, esterů a | - držba | d) rozplňování | | |
| | kategorie 1 | éterů a jejich solí; | | e) výzkum | | |
| | (PRE) | b) u přípravku uvádějte "přípravek | | f) výzkum | | |
| | | s obsahem látky" a konkrétní | | - pěstování | | |
| | | návykovou látku pod názvem | | e) analytická | | |
| | | podle bodu a); | | činnost | | |
| | | c) v případě výroby uveďte dále | | h) likvidace | | |
| | | množství předpokládané výroby | | i) jiné | | |
| | | za kalendářní rok (uvést | | | | |
| | | v gramech nebo v počtu balení) | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
Strana č. žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
III. Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky na dobu ..... let (maximálně 5 let podle § 8 odst. 3
zákona č. 167/1998 Sb.)
IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+--------------------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, popř. jména, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+--------------------------------------+----------+---------+---------+
| 1. | | | | |
+----+--------------------------------------+----------+---------+---------+
| 2. | | | | |
+----+--------------------------------------+----------+---------+---------+
| 3. | | | | |
+----+--------------------------------------+----------+---------+---------+
| 4. | | | | |
+----+--------------------------------------+----------+---------+---------+
V. Odpovědná osoba
+--------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+--------------------------------------+-----------------+-----------------+
| | | |
+--------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Adresa trvalého pobytu v České republice: (nemá-li odpovědná osoba |
| trvalý pobyt v České republice, uveďte její bydliště a členský stát |
| Evropské unie, kterého je občanem) |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------+--------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+--------------------------------------+
Razítko: Datum:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Přílohy k žádosti o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou
kopii, pokud není dále stanoveno jinak. Doložení příloh č. 1 a 8 není povinné.
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| Příloha | Přílohy | Počet | Dodány k |
| č. | | listů | dřívějšímu |
| | | | povolení č. |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 1. | Doklad o žadateli, který není zapsán v obchodním rejstříku | | |
| | (např. zřizovací listina včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, doklad | | |
| | o přidělení IČO) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 2. | Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) všech osob oprávněných jednat | | |
| | za žadatele (§ 8a zákona č. 167/1998 Sb.) nebo doložení potřebných osobních | | |
| | údajů všech osob oprávněných jednat za žadatele +) | | |
| | (jméno, popř. jména, příjmení, rodné příjmení, rodné číslo, místo a okres | | |
| | narození) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 3. | Smlouva - není třeba originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie | | |
| | (např. o pronájmu skladových prostor, o provádění odborné veterinární | | |
| | činnosti) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 4. | Rozhodnutí o povolení k distribuci podle zákona o léčivech +), | | |
| | vždy zajistit dodání aktuální verze rozhodnutí | | |
| | (§ 13 odst. 2 zákona č. 378/2007 Sb.) +) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 5. | Rozhodnutí dokládající povolení k výrobě podle zákona o léčivech +), | | |
| | vždy zajistit dodání aktuální verze rozhodnutí | | |
| | (§ 13 odst. 2 zákona č. 378/2007 Sb.) +) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 6. | Osvědčení o splnění podmínek k výkonu veterinární léčebné a preventivní | | |
| | činnosti (zákon č. 381/1991 Sb.) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 7. | Technologický předpis výroby - není třeba originál, stejnopis nebo úředně | | |
| | ověřená kopie | | |
| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 8. | Vnitřní předpis nebo standardní operační postup o zacházení s návykovou | | |
| | látkou | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 9. | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních +) | | |
| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) +) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 10. | Doklad o ustanovení odpovědné osoby +) | | |
| | (§ 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) +) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 11. | Doklad o vzdělání odpovědné osoby | | |
| | (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 12. | Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby nebo doložení | | |
| | potřebných osobních údajů odpovědné osoby: jméno, popř. jména, příjmení, | | |
| | rodné příjmení, rodné číslo, místo a okres narození) +) | | |
| | (§ 9 odst. 3 a § 17 zákona č. 167/1998 Sb.) +) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 13. | Doklad o zdravotní způsobilosti k výkonu funkce odpovědné osoby (ne starší | | |
| | 3 měsíců) +) | | |
| | (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona č. 167/1998 Sb.) +) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 14. | Kopie pracovní smlouvy odpovědné osoby prokazující pracovní poměr | | |
| | k žadateli, sjednaný na stanovenou týdenní pracovní dobu (§ 9 odst. 5 zákona | | |
| | č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
| 15. | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------+
------------------------------------------------------------------
Tučně uvedené přílohy je nutné dodat vždy s žádostí podávanou dle § 8 odst. 9 zákona + rozhodnutí od SÚKL, je-li požadováno k Vaší činnosti, je nutné doložit pouze v případě, že v nich došlo ke změně.
Pozn. autora:
+) Takto označený text je v originále psán tučně.
Strana č. žádosti
USTANOVENÍ DO FUNKCE ODPOVĚDNÉ OSOBY
Právnická osoba/podnikající fyzická osoba
Název/jméno:
(název právnické osoby/obchodní firma/
jméno, popř. jména, a příjmení fyzické
osoby) včetně odlišujícího dodatku .....................................
Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby/podnikající
fyzické osoby) .....................................
+---------------------+
IČO: | | Razítko:
+---------------------+
zastoupená:
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul ........................... podpis: ...................
ustanovuje podle § 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb. odpovědnou osobu:
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: .......................................................
Datum narození: .......................................................
Pracovní zařazení: .......................................................
Toto ustanovení do funkce odpovědné osoby přijímám:
V .................. dne ......................... podpis ......................
Strana č. žádosti
Příloha č. 2
ŽÁDOST O ZMĚNU POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
(pouze změna odpovědné osoby)
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky číslo
+-------------+
| |
+-------------+
podle § 9 odst. 10 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
III. Nově ustanovená odpovědná osoba:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Adresa trvalého pobytu v České republice: (nemá-li odpovědná osoba trvalý pobyt |
| v České republice, uveďte její bydliště a členský stát Evropské unie, kterého je |
| občanem) |
| |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 žádosti
Přílohy k žádosti o změnu povolení k zacházení
(pouze změna odpovědné osoby)
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Žadatel přikládá následující přílohy (kromě č. 5) jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou
kopii.
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| Příloha | Přílohy | Počet |
| č. | | listů |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 1 | Doklad o ustanovení odpovědné osoby | |
| | (§ 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 2 | Doklad o vzdělání odpovědné osoby | |
| | (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 3 | Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby nebo doložení | |
| | potřebných osobních údajů odpovědné osoby: jméno, popř. jména, příjmení, | |
| | rodné příjmení, rodné číslo, místo a okres narození | |
| | (dle § 9 odst. 3 a § 17 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 4 | Doklad o zdravotní způsobilosti k výkonu funkce odpovědné osoby | |
| | (ne starší 3 měsíců) | |
| | (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 5 | Kopie pracovní smlouvy odpovědné osoby prokazující pracovní poměr | |
| | k žadateli, sjednaný na stanovenou týdenní pracovní dobu | |
| | (§ 9 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 6 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
Strana č. ... žádosti
USTANOVENÍ DO FUNKCE ODPOVĚDNÉ OSOBY
Právnická osoba/podnikající fyzická osoba
Název/jméno:
(název právnické osoby/obchodní firma/
jméno, popř. jména, a příjmení fyzické
osoby) včetně odlišujícího dodatku .....................................
Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby/podnikající
fyzické osoby) .....................................
+---------------------+
IČO: | | Razítko:
+---------------------+
zastoupená:
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
ustanovuje podle § 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb. odpovědnou osobu:
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: .......................................................
Datum narození: .......................................................
Pracovní zařazení: .......................................................
Toto ustanovení do funkce odpovědné osoby přijímám:
V .................. dne ......................... podpis ......................
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 3
ŽÁDOST O ZRUŠENÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+------------+
Žadatel žádá o zrušení povolení k zacházení | | číslo podle § 8 odst. 11
+------------+
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve
znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Důvod a datum ukončení činnosti: (v případě nedostatku místa uveďte v příloze)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
III. Dokumentace je uložena u:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název právnické osoby/obchodní | |
| firma/jméno, popř. jména, a | |
| příjmení fyzické osoby: | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby/ | |
| bydliště fyzické osoby | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
V. Za uložení dokumentace a její dostupnost odpovídá:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Bydliště: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 žádosti
Přílohy k žádosti o zrušení povolení k zacházení
s návykovými látkami a přípravky
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii.
Doložení těchto příloh není povinné.
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| Příloha | Přílohy | Počet |
| č. | | listů |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 1 | Návrh na výmaz z obchodního rejstříku s potvrzením přijetí návrhu soudem | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 2 | Rozhodnutí živnostenského úřadu o zrušení živnostenského oprávnění | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 3 | Žádost podnikatele o zrušení živnostenského oprávnění (s potvrzením přijetí | |
| | žádosti živnostenským úřadem) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 4 | Mimořádné hlášení (§ 26 odst. 4 zákona č. 167/1998 Sb.) - do 30 dnů od | |
| | ukončení činnosti | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 5 | Protokol o předání a převzetí dokumentace a evidence k uložení | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 6 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 4
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost
se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahující
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost
se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
podle § 5 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Zřizovatel: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
| Telefon: | E-mail: | ID datové schránky |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení
s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
II. Činnosti:
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| Číslo | Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Činnost (vyberte ze | Upřesnění činnosti | Účel zacházení | Adresa místa, kde bude |
| řádku | nařízení vlády | (návykové látky a přípravky | seznamu činností): | Držba | (v případě potřeby | činnost vykonávána |
| | č. 463/2013 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | - dovoz | (vyberte ze seznamu | pokračování uveďte | (uveďte adresu včetně PSČ) |
| | nebo | a) u návykových látek uvádějte | - vývoz | činností): | v příloze) | |
| | zkratka | mezinárodní nechráněný název | - výroba | a) skladování | | |
| | léčivého | (INN) v českém jazyce podle | - obchodování | b) používání | | |
| | přípravku | příloh nařízení vlády, včetně | - zprostředkování | c) zpracování | | |
| | s obsahem | názvů solí, izomerů, esterů a | - držba | d) rozplňování | | |
| | uvedené látky | éterů a jejich solí; | | e) výzkum | | |
| | kategorie 1 | b) u přípravku uvádějte "přípravek | | f) analytická | | |
| | (PRE) | s obsahem látky" a konkrétní | | činnost | | |
| | | návykovou látku pod názvem | | g) likvidace | | |
| | | podle bodu a); | | h) jiné | | |
| | | c) v případě výroby uveďte dále | | | | |
| | | množství předpokládané výroby za | | | | |
| | | kalendářní rok (uvést v gramech | | | | |
| | | nebo v počtu balení) | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle statutu, obchodního rejstříku)
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 1. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 2. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 3. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 4. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
IV. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na
seznamu, odpovědná za zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahujícími:
+-------------------------+-----------------+-----------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení, titul: | | |
+-------------------------+-----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------+-----------------+-----------------+
| Bydliště: |
+-------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-------------------------+-----------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
PŘÍLOHY
k žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii.
Doložení těchto příloh není povinné.
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| Příloha | Přílohy | Počet | Dodány s |
| č. | | listů | předchozí |
| | | | žádostí |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 1 | Doklad o žadateli, který není zapsán v obchodním rejstříku | | |
| | (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | | |
| | statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 2 | Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | | |
| | zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu, není třeba originál | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 3 | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních | | |
| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 4 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 5
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+----------------------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------------+--+
Zaškrtněte libovolný počet polí, dle charakteru změn
+-+
| | Změna názvu žadatele
+-+
+-+
| | Změna adresy žadatele
+-+
+-+
| | Změna názvu pracoviště
+-+
+-+
| | Změna adresy pracoviště
+-+
+-+
| | Změna IČO
+-+
+-+
| | Změna kontaktní osoby
+-+
+-+
| | Změna jednatele
+-+
+-+
| | Nové(á) pracoviště
+-+
Žadatel žádá o změnu údajů uvedených v ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU osob s uvedením
jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými
látkami a přípravky je obsahujícími, do kterého byl zařazen podle § 5 odst. 7 zákona
č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění
pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Zřizovatel: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název pracoviště: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pracoviště včetně PSČ: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle statutu, obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 4. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
III. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na seznamu, odpovědná za
zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Bydliště: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se
nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
PŘÍLOHY
k žádosti o změnu údajů uvedených v žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich
pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahujícími
Žadatel přikládá příslušné přílohy dle charakteru změn jako originál nebo stejnopis nebo úředně
ověřenou kopii. Doložení těchto příloh není povinné.
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| Příloha | Přílohy | Počet | Dodáno s |
| č. | | listů | předchozí |
| | | | žádostí |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 1 | Doklad o žadateli, pokud není zapsán v obchodním rejstříku | | |
| | (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | | |
| | statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 2 | Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | | |
| | zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 3 | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních | | |
| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 4 | Čestné prohlášení, že nedošlo k žádné změně v příloze (přílohách) dodané | | |
| | s předchozí žádostí | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 5 | (Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené.) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 6
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků podle § 22 odst. 2
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů.
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Vývozce a případně zprostředkovatel:
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| | Vývozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se dovoz případně |
| | | uskuteční) |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Název: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Adresa: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Stát: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
III. Návyková látka nebo přípravek:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |
| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
IV. Účel dovozu:
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| | Uveďte: | U dovozu pro výrobce nebo poskytovatele zdravotních |
| | ano/ne | služeb nebo při jiném účelu dovozu uveďte název/jméno |
| | | a adresu osoby, pro kterou se dovoz realizuje, včetně |
| | | adresy vyskladnění, pokud se liší od adresy sídla této |
| | | osoby. |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Výrobce: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Distributor: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Lékárna: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Poskytovatel | | |
| zdrav. služeb: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Následný vývoz: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Jiné: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Výzkum: | | V případě, že žadatelem (dovozcem) je subjekt uvedený |
| | | v seznamu ve vyhlášce č. 243/2009 Sb., ve znění |
| | | pozdějších předpisů, uveďte konkrétní účel dovozu. |
| | +----------------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
V. Místo vyskladnění u žadatele (dovozce):
[vyplňte, pouze pokud se liší od adresy žadatele (dovozce) v části I]
+---------------------------+----------------------------------------------------------+
| Adresa skladu včetně PSČ: | |
+---------------------------+----------------------------------------------------------+
VI. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
VII. Odpovědná osoba:
+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+
| Telefon: | Email: |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Pokračování bodu III žádosti
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |
| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 7
ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU
návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-+
| | Prvotní odhad dovozu
+-+
+-+
| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu dovozu
+-+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |
| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku místa |
| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | uveďte v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu dovozu
ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+----------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+--------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |
| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku |
| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | místa uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu dovozu
ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+----------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+--------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |
| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku |
| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | místa uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul | Funkce: | Podpis: |
| odpovědné osoby: | | |
+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+----------------------+
Datum odeslání odhadu dovozu: Razítko: | Počet listů odhadu | |
| dovozu celkem: | |
+--------------------+----------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... odhadu dovozu
Příloha č. 8
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
návykových látek a přípravků
+----------------------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků podle § 22 odst. 2
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Dodavatel: (uveďte dodavatele návykové látky/přípravku, určené pro tento vývoz)
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
III. Dovozce a případně zprostředkovatel:
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| | Dovozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se vývoz případně |
| | | uskuteční) |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Název: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Adresa: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Stát: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
IV. Konečný příjemce:
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Název: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
návykových látek a přípravků
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
V. Návyková látka nebo přípravek:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |
| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
VI. Dovozní povolení:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| nebo souhlas k dovozu: (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Účel vývozu: (Uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------+
VIII. Doba platnosti vývozního povolení do: | |
+--------------------------+
IX. Byl udělen souhlas výhradního dovozce přípravku pro Českou republiku s tímto
vývozem +-+ +-+
| | ANO | | NE
+-+ +-+
X. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 4. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
XI. Odpovědná osoba:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení, titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 9
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+----------------------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu makoviny podle § 25 odst. 1
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | |
| popř. jména, a příjmení | |
| fyzické osoby) | |
| včetně odlišujícího dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Dovozce:
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce: (pokud je odlišný od dovozce)
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
IV. Makovina:
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Celkové vyvážené množství makoviny v kg: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Makovina bude vyvezena: |
| (zaškrtnutím a vyplněním vyberte jednu z níže uvedených možností) |
| +-+ | +-+ |
| | | najednou | | | v dílčích dodávkách |
| +-+ | +-+ |
+--------------------------------------------+----------------------------------------+
| Předpokládané datum vývozu: | Předpokládaný termín uskutečnění |
| | dodávek |
| | od: | do: |
+--------------------------------------------+--------------------+-------------------+
V. Dovozní povolení:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| nebo souhlas k dovozu: (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
VI. Účel vývozu: (uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
VIII. Za správnost odpovídá:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení, titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Přílohy k žádosti o vydání povolení k vývozu makoviny
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou
kopie. Doložení přílohy č. 3 není povinné.
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| Příloha | Přílohy | Počet |
| č. | | listů |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 1 | Stejnopis dovozního povolení vydaného státem, kam má být vývoz | |
| | uskutečněn (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 2 | Souhlas příslušného státního orgánu státu, kam má být vývoz | |
| | uskutečněn, pokud tento stát nevydává dovozní povolení | |
| | (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 3 | Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání | |
| | (např. osvědčení o zápisu do evidence soukromě hospodařících | |
| | rolníků, živnostenský list) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 4 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
Strana č. ... žádosti
Příloha č. 10
ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-+
| | Prvotní odhad výroby
+-+
+-+
| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu výroby
+-+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |
| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |
| | | | | výrobních ztrát) | místa |
| | | | | | uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu výroby
ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |
| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |
| | | | | výrobních ztrát) | místa |
| | | | | | uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu výroby
ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |
| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |
| | | | | výrobních ztrát) | místa |
| | | | | | uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení a titul odpovědné | | |
| osoby: | | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání odhadu výroby: +---------------------------------------+------------------------------+
Razítko: |Počet listů odhadu výroby celkem: | |
+---------------------------------------+------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... odhadu výroby
Příloha č. 11
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně dovezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |
| řádku | přípravek | množství | povolení k dovozu | dovozu | povolení | zahraničního |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k dovozu | povolení |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k vývozu |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k měsíčnímu hlášení
+---------------+
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| a příjmení fyzických osob | | | |
| oprávněných jednat | | | |
| za předkladatele měsíčního | | | |
| hlášení: (např. dle | | | |
| obchodního rejstříku) | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 1. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 2. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | Podpis: |
| a titul odpovědné osoby | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+-------------------------------------- +
| Telefon: | E-mail |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání měsíčního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+
| Počet listů měsíčního hlášení | |
| celkem: | |
+-----------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
V případě dodatku měsíčního hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k měsíčnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně dovezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |
| řádku | přípravek | množství | povolení k dovozu | dovozu | povolení | zahraničního |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k dovozu | povolení |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k vývozu |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 12
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném VÝVOZU návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně vyvezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |
| řádku | přípravek | množství | povolení k vývozu | vývozu | povolení | zahraničního |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k vývozu | povolení |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k dovozu |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| a příjmení fyzických osob | | | |
| oprávněných jednat | | | |
| za předkladatele měsíčního | | | |
| hlášení: (např. dle | | | |
| obchodního rejstříku) | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 1. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 2. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | Podpis: |
| a titul odpovědné osoby | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+-------------------------------------- +
| Telefon: | E-mail |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání měsíčního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+
| Počet listů měsíčního hlášení | |
| celkem: | |
+-----------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
V případě dodatku měsíčního hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném VÝVOZU návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně vyvezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |
| řádku | přípravek | množství | povolení k vývozu | vývozu | povolení | zahraničního |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k vývozu | povolení |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k dovozu |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 13
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném DOVOZU makoviny
podle § 30 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění
pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+
| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |
| řádku +-------------+--------------+ dovozu | k dovozu | povolení k vývozu | |
| | Dle dovozce | Dle vývozce | | | | |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| a příjmení fyzických osob | | | |
| oprávněných jednat za | | | |
| předkladatele čtvrtletního | | | |
| hlášení: (např. dle | | | |
| obchodního rejstříku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 1. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 2. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| Za správnost odpovídá: | Funkce: | Podpis: |
| (jméno, popř. jména, příjmení a titul | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání čtvrtletního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+
| Počet listů čtvrtletního hlášení | |
| celkem: | |
+-----------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě dovozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:
+---+
| x | A = jednorázové dovozní povolení umožňující pouze jednorázový dovoz
+---+
V případě dovozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:
+---+
| x | B = na uvedené povolení k dovozu makoviny již nebude dovezena žádná makovina
+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo
+---+
| x | C = uvedené povolení k dovozu makoviny ještě bude použito k dalším dovozům makoviny
+---+
V případě dodatku hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném DOVOZU makoviny
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+
| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |
| řádku +-------------+--------------+ dovozu | k dovozu | povolení k vývozu | |
| | Dle dovozce | Dle vývozce | | | | |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě dovozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:
+---+
| x | A = jednorázové dovozní povolení umožňující pouze jednorázový dovoz
+---+
V případě dovozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:
+---+
| x | B = na uvedené povolení k dovozu makoviny již nebude dovezena žádná makovina
+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo
+---+
| x | C = uvedené povolení k dovozu makoviny ještě bude použito k dalším dovozům makoviny
+---+
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 14
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném VÝVOZU makoviny
podle § 30 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění
pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+
| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |
| řádku +-------------+--------------+ vývozu | k vývozu | povolení k dovozu | |
| | Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| oprávněných jednat za předkladatele čtvrtletního | | | |
| hlášení: (např. dle obchodního rejstříku) | | | |
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
| Za správnost odpovídá: (jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení a titul) | | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání čtvrtletního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+
| Počet listů čtvrtletního hlášení | |
| celkem: | |
+-----------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:
+---+
| x | A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz
+---+
V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:
+---+
| x | B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná makovina
+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo
+---+
| x | C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším vývozům makoviny
+---+
V případě dodatku hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislosti čarou.
Strana č. 1 hlášení
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném VÝVOZU makoviny
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+
| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |
| řádku +-------------+--------------+ vývozu | k vývozu | povolení k dovozu | |
| | Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:
+---+
| x | A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz
+---+
V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:
+---+
| x | B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná makovina
+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo
+---+
| x | C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším vývozům makoviny
+---+
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 15
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
SOUHRN
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|
| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |
| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |
| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.
Strana č. 1 hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
SOUHRN
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|
| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |
| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |
| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
SOUHRN
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|
| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |
| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |
| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| ročního hlášení: | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
| 1. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
| 2. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjemní a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: | +--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: +-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet listů SOUHRNU celkem: | |
Razítko: +-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 16
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ V TUZEMSKU
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------+------------+---------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributora/ | Výrobce | Odběratele | Ostatních | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |
| | návykových látek | | Dovozce | | (Reklamace) | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |
| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 2.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ V TUZEMSKU
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------+------------+---------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributora/ | Výrobce | Odběratele | Ostatních | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |
| | návykových látek | | Dovozce | | (Reklamace) | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |
| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
+-------------------------------------------+--------------------+
| Počet listů přílohy č. I SOUHRNU celkem: | |
+-------------------------------------------+--------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 2.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 17
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. II VÝDEJ ODBĚRATELŮM V TUZEMSKU (mimo lékáren)
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------+--------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |
+-------+---------------------------+------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+
| Číslo | 4. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 5. Přípravek | jednotka: +----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |
| | 6. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributorům/ | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |
| | návykových látek | | Vývozcům | | lékařům | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |
| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 5.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. II VÝDEJ ODBĚRATELŮM V TUZEMSKU (mimo lékáren)
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------+--------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |
+-------+---------------------------+------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributorům/ | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |
| | návykových látek | | Vývozcům | | lékařům | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |
| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
+-------------------------------------------+--------------------+
| Počet listů přílohy č. II SOUHRNU celkem: | |
+-------------------------------------------+--------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 5.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 18
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. III DETAIL VÝROBY
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------+------------+-----------------------------+------------------------------+-----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +---------------+-------------+-----------+---+----------+---+ (důvod při překročení |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Předpokládaná | Skutečná *) | Normované | % | Skutečné | % | normovaných ztrát) |
| | návykových látek | | (teoretická) | | | | | | |
| +---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | c |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 2 "Výroba skutečná" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 4.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. III DETAIL VÝROBY
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------+------------+-----------------------------+------------------------------+-----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +---------------+-------------+-----------+---+----------+---+ (důvod při překročení |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Předpokládaná | Skutečná *) | Normované | % | Skutečné | % | normovaných ztrát) |
| | návykových látek | | (teoretická) | | | | | | |
| +---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | c |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
+-------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. III SOUHRNU | |
| celkem: | |
+-------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 2 "Výroba skutečná" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 4.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 19
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. IV VÝDEJ VLASTNÍMU ZÁVODU
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+----------------------------------------------+---------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu závodu |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka nebo přípravek |
| řádku +---------------------+------------+----------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+-----------+------------+----------+
| | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané na výrobu: | Množství látky vydané na: | Množství přípravku vydaného na | Celkem *) | Název | Poznámka |
| | 2. Přípravek | jednotka: +----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+ vyráběné | |
| | 3. Jiný výrobek | (g/balení) | Jiné | Jiné | Přípravku | Jiného | Analytickou | Ostatní | Analytickou činnost | Ostatní | | návykové | |
| | s obsahem | | návykové | látky | | výrobku | činnost | (např. vývoj) | | | | látky, | |
| | návykových látek | | látky | | | | | | | | | přípravku, | |
| | | | | | | | | | | | | jiného | |
| | | | | | | | | | | | | vyráběného | |
| | | | | | | | | | | | | výrobku | |
| +---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | c | d |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 9 "Celkem" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 6.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. IV VÝDEJ VLASTNÍMU ZÁVODU
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+----------------------------------------------+---------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu závodu |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka nebo přípravek |
| řádku +---------------------+------------+----------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+-----------+------------+----------+
| | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané na výrobu: | Množství látky vydané na: | Množství přípravku vydaného na | Celkem *) | Název | Poznámka |
| | 2. Přípravek | jednotka: +----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+ vyráběné +----------+
| | 3. Jiný výrobek | (g/balení) | Jiné | Jiné | Přípravku | Jiného | Analytickou | Ostatní | Analytickou činnost | Ostatní | | návykové | |
| | s obsahem | | návykové | látky | | výrobku | činnost | (např. vývoj) | | | | látky, | |
| | návykových látek | | látky | | | | | | | | | přípravku, | |
| | | | | | | | | | | | | jiného | |
| | | | | | | | | | | | | vyráběného | |
| | | | | | | | | | | | | výrobku | |
| +---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | c | d |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+-----------+
| Počet listů přílohy č. IV SOUHRNU celkem: | |
+-------------------------------------------+-----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedené ve sloupci 9 "Celkem" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 6.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 20
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. V DETAIL STAVŮ ZÁSOB
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob |
| návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | návykových látek | | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) |
| +---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Součet hodnot uvedených ve sloupcích 1 a 3 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 1..
Součet hodnot uvedených ve sloupcích 4 a 6 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 11.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. V DETAIL STAVŮ ZÁSOB
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob |
| návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | návykových látek | | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) |
| +---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+------------------------------------------+-------------+
| Počet listů přílohy č. V SOUHRNU celkem: | |
+------------------------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Součet hodnot uvedených ve sloupcích 1 a 3 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 1.
Součet hodnot uvedených ve sloupcích 4 a 6 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 11.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 21
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. VI ZNEŠKODŇOVÁNÍ ODPADŮ A PŘEBYTEČNÝCH A NEPOUŽITELNÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK A PŘÍPRAVKŮ
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zneškodňování návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+--------------------------------------------------+--------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství | Datum | Zneškodnění provedla | Celkem pro |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: | zneškodněné | zneškodnění +------------------+-------------------------------+ tutéž látku, |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | | | Název právnické | Adresa sídla právnické osoby/ | přípravek |
| | návykových látek | | | | osoby/obchodní | podnikající fyzické osoby | apod. *) |
| | | | | | firma/jméno, | | |
| | | | | | popř. jména, | | |
| | | | | | a příjmení | | |
| | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | a | b | 1 | 2 | c | d | 3 |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 9.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. VI ZNEŠKODŇOVÁNÍ ODPADŮ A PŘEBYTEČNÝCH A NEPOUŽITELNÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK A PŘÍPRAVKŮ
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zneškodňování návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+--------------------------------------------------+--------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství | Datum | Zneškodnění provedla | Celkem pro |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: | zneškodněné | zneškodnění +------------------+-------------------------------+ tutéž látku, |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | | | Název právnické | Adresa sídla právnické osoby/ | přípravek |
| | návykových látek | | | | osoby/obchodní | podnikající fyzické osoby | apod. *) |
| | | | | | firma/jméno, | | |
| | | | | | popř. jména, | | |
| | | | | | a příjmení | | |
| | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | a | b | 1 | 2 | c | d | 3 |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet zápisů o zneškodnění/celkový počet listů zápisů | / |
| o zneškodnění: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. VI SOUHRNU celkem: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem pro ... " se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 9.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 22
ODHAD PĚSTOVÁNÍ/DODATEK K ODHADU PĚSTOVÁNÍ
rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdější předpisů
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se odhad podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+-+
| | Prvotní odhad pěstovaného množství
+-+
+-+
| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu pěstování
+-+
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| Číslo | Chemotyp | Předpokládaný | Prvotní odhad | Navýšení odhadu | Celkový roční | Odhad rozlohy | Počet | Účel |
| řádku | rostliny konopí | obsah THC | vypěstovaného | vypěstovaného | odhad vypěstovaného | oseté plochy | sklizní | pěstování |
| | | (%) | množství rostlin | množství rostlin | množství rostlin | v m2 | za rok | |
| +-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 *) | 5 *) | 6 | 7 | 8 |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 4 a 5 se u prvotního odhadu pěstování nevyplňují.
Strana č. 1 odhadu pěstování
ODHAD PĚSTOVÁNÍ/DODATEK K ODHADU PĚSTOVÁNÍ
rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se odhad podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| Číslo | Chemotyp | Předpokládaný | Prvotní odhad | Navýšení odhadu | Celkový roční | Odhad rozlohy | Počet | Účel |
| řádku | rostliny konopí | obsah THC | vypěstovaného | vypěstovaného | odhad vypěstovaného | oseté plochy | sklizní | pěstování |
| | | (%) | množství rostlin | množství rostlin | množství rostlin | v m2 | za rok | |
| +-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 *) | 5 *) | 6 | 7 | 8 |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 4 a 5 se u prvotního odhadu pěstování nevyplňují.
Strana č. ... odhadu pěstování
ODHAD PĚSTOVÁNÍ/DODATEK K ODHADU PĚSTOVÁNÍ
rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se odhad podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| Číslo | Chemotyp | Předpokládaný | Prvotní odhad | Navýšení odhadu | Celkový roční | Odhad rozlohy | Počet | Účel |
| řádku | rostliny konopí | obsah THC | vypěstovaného | vypěstovaného | odhad vypěstovaného | oseté plochy | sklizní | pěstování |
| | | (%) | množství rostlin | množství rostlin | množství rostlin | v m2 | za rok | |
| +-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 *) | 5 *) | 6 | 7 | 8 |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------------+------------------+---------------------+---------------+---------+--------------+
+--------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele odhadu dovozu: | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | | | |
+--------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
| 1. | | | |
+--------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
| 2. | | | |
+--------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
+--------------------------------------------------------------+-------------------------------------+---------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------+-------------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------------+-------------------------------------+---------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
+--------------------------------------+-------+
Datum odeslání odhadu pěstování: Razítko: | Počet listů odhadu pěstování celkem: | |
+--------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 4 a 5 se u prvotního odhadu pěstování se nevyplňují.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... odhadu pěstování
Příloha č. 23
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
SOUHRN
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+--------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------+---------------------------------------------------+
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+------------------------------------------------------+------------+------------+----------+
| Číslo | Chemotyp | Stav k | Stav k | Příjmy | Výdeje | Inventární | Stav k | Stav k |
| řádku | rostliny konopí | 1. 1. | 1. 1. +------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+ rozdíl | 31. 12. | 31. 12. |
| | | sklizené | nesklizené | Příjem od | Vypěstováno | Výdej | Na | Na | Zneškodněno | +/- | nesklizené | sklizené |
| | | rostliny | rostliny | dodavatelů | ↓ | odběratelům | zpracování | analytickou | ↓ | | rostliny | rostliny |
| | | | | ↓ | | ↓ | ↓ | činnost | | | | |
| +-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | a | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↓ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu.
Strana č. 1 hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
SOUHRN
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+--------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------+---------------------------------------------------+
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+------------------------------------------------------+------------+------------+----------+
| Číslo | Chemotyp | Stav k | Stav k | Příjmy | Výdeje | Inventární | Stav k | Stav k |
| řádku | rostliny konopí | 1. 1. | 1. 1. +------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+ rozdíl | 31. 12. | 31. 12. |
| | | sklizené | nesklizené | Příjem od | Vypěstováno | Výdej | Na | Na | Zneškodněno | +/- | nesklizené | sklizené |
| | | rostliny | rostliny | dodavatelů | ↓ | odběratelům | zpracování | analytickou | ↓ | | rostliny | rostliny |
| | | | | ↓ | | ↓ | ↓ | činnost | | | | |
| +-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | a | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↓ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
SOUHRN
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+--------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------+---------------------------------------------------+
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+------------------------------------------------------+------------+------------+----------+
| Číslo | Chemotyp | Stav k | Stav k | Příjmy | Výdeje | Inventární | Stav k | Stav k |
| řádku | rostliny konopí | 1. 1. | 1. 1. +------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+ rozdíl | 31. 12. | 31. 12. |
| | | sklizené | nesklizené | Příjem od | Vypěstováno | Výdej | Na | Na | Zneškodněno | +/- | nesklizené | sklizené |
| | | rostliny | rostliny | dodavatelů | ↓ | odběratelům | zpracování | analytickou | ↓ | | rostliny | rostliny |
| | | | | ↓ | | ↓ | ↓ | činnost | | | | |
| +-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
| | a | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------+----------+------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| ročního hlášení: | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
| 1. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
| 2. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+---------------+---------------------+---------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+---------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+---------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
+----------------------------------------+------------------------------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: | Počet listů SOUHRNU celkem: | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
Razítko: | Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↓ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 24
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
Příloha SOUHRNU č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů |
+-------+-----------------+----------+------------+----------------------------------------------------------------+-----------------+
| Číslo | Chemotyp | Přijaté | Země | Dodavatel | Celkem přijato |
| řádku | rostliny konopí | množství | dodavatele +--------------------------+-----+-------------------------------+ pro tento |
| | | | | Název právnické osoby/ | IČO | Adresa sídla právnické osoby/ | chemotyp |
| | | | | obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické osoby | rostliny konopí |
| | | | | popř. jména, a příjmení | | | ↑ |
| | | | | fyzické osoby | | | |
| +-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | a | 1 | b | c | 2 | d | 3 |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem přijato ..." se převede do SOUHRNu - sloupce 3.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
Příloha SOUHRNU č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů |
+-------+-----------------+----------+------------+----------------------------------------------------------------+-----------------+
| Číslo | Chemotyp | Přijaté | Země | Dodavatel | Celkem přijato |
| řádku | rostliny konopí | množství | dodavatele +--------------------------+-----+-------------------------------+ pro tento |
| | | | | Název právnické osoby/ | IČO | Adresa sídla právnické osoby/ | chemotyp |
| | | | | obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické osoby | rostliny konopí |
| | | | | popř. jména, a příjmení | | | ↑ |
| | | | | fyzické osoby | | | |
| +-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | a | 1 | b | c | 2 | d | 3 |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+----------------------------------------------+------------------------+
| Počet listů přílohy č. I SOUHRNU celkem: | |
+----------------------------------------------+------------------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem přijato ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 3.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 25
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
Příloha SOUHRNU č. II DETAIL PĚSTOVÁNÍ
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| včetně fyzické osoby) | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail pěstování |
+-----------+-----------------+---------------------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Číslo | Chemotyp | PLOCHA | ROSTLINY KONOPÍ |
| cyklu | rostliny konopí +-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| pěstování | | Umístění | Osetá | Sklizená | Počet pěstovaných | Ztráty | Celkem vypěstovaných rostlin |
| | | (adresa a přesná | plocha | plocha | rostlin | (v %) | za všechny cykly pro daný druh |
| | | specifikace místa | (v m2) | (v m2) | | | a odrůdu |
| | | pěstování) | | | | | ↑ |
| +-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem vypěstovaných ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 4.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
Příloha SOUHRNU č. II DETAIL PĚSTOVÁNÍ
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail pěstování |
+-----------+-----------------+---------------------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Číslo | Chemotyp | PLOCHA | ROSTLINY KONOPÍ |
| cyklu | rostliny konopí +-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| pěstování | | Umístění | Osetá | Sklizená | Počet pěstovaných | Ztráty | Celkem vypěstovaných rostlin |
| | | (Adresa a přesná | plocha | plocha | rostlin | (v %) | za všechny cykly pro daný druh |
| | | specifikace místa | (v m2) | (v m2) | | | a odrůdu |
| | | pěstování) | | | | | ↑ |
| +-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
| | | | | | | | |
+-----------+-----------------+-------------------+--------+----------+-------------------+--------+---------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+----------------------------------------------------------+-----------+
| Počet listů přílohy č. II SOUHRNU celkem: | |
+----------------------------------------------------------+-----------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem vypěstovaných ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 4.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 26
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
Příloha SOUHRNU č. III VÝDEJ ODBĚRATELŮM
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům |
+-------+-----------------+----------+------------+----------------------------------------------------------------+-----------------+
| Číslo | Chemotyp | Vydané | Země | Odběratel | Celkem vydáno |
| řádku | rostliny konopí | množství | odběratele +--------------------------+-----+-------------------------------+ pro tento |
| | | | | Název právnické osoby/ | IČO | Adresa sídla právnické osoby/ | chemotyp |
| | | | | obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické osoby | rostliny konopí |
| | | | | popř. jména, a příjmení | | | ↑ |
| | | | | fyzické osoby | | | |
| +-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | a | 1 | 2 | b | 3 | c | 4 |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 4 "Celkem vydáno ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 5.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
Příloha SOUHRNU č. III VÝDEJ ODBĚRATELŮM
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům |
+-------+-----------------+----------+------------+----------------------------------------------------------------+-----------------+
| Číslo | Chemotyp | Vydané | Země | Odběratel | Celkem vydáno |
| řádku | rostliny konopí | množství | odběratele +--------------------------+-----+-------------------------------+ pro tento |
| | | | | Název právnické osoby/ | IČO | Adresa sídla právnické osoby/ | chemotyp |
| | | | | obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické osoby | rostliny konopí |
| | | | | popř. jména, a příjmení | | | ↑ |
| | | | | fyzické osoby | | | |
| +-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | a | 1 | 2 | b | 3 | c | 4 |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
| | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+------------+--------------------------+-----+-------------------------------+-----------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. III SOUHRNU celkem: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 4 "Celkem vydáno ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 5.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 27
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
Příloha SOUHRNU č. IV DETAIL ZPRACOVÁNÍ
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+--------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------+---------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail zpracování |
+-------+-----------------+------------+-------------+-----------------------------+------------------------------------------------------------+------------------------+
| Číslo | Chemotyp | Účel | Množství | Zpracování na produkt, | Zpracování na produkt s obsahem návykových látek | Celkové zpracované |
| řádku | rostliny konopí | zpracování | vydaných | bez obsahu návykových látek | | množství pro tento |
| | | | rostlin pro +-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+ chemotyp rostliny |
| | | | tento účel | Název | Množství | Název | Množství | Obsažená | % obsažené | Množství | konopí |
| | | | | produktu | výsledného | produktu | výsledného | návyková | návykové | obsažené | ↑ |
| | | | | bez obsahu | produktu bez | s obsahem | produktu | látka | látky | návykové | |
| | | | | návykové | obsahu | návykové | s obsahem | | v tomto | látky (g) | |
| | | | | látky | návykové | látky | návykové | | produktu | | |
| | | | | | látky (g) | | látky (g) | | | | |
| +-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | a | b | 1 | c | 2 | d | 3 | e | 4 | 5 | 6 |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet hodin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 6 "Celkem zpracováno ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 6.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
Příloha SOUHRNU č. IV DETAIL ZPRACOVÁNÍ
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+-------------------------+--------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------+---------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail zpracování |
+-------+-----------------+------------+-------------+-----------------------------+------------------------------------------------------------+------------------------+
| Číslo | Chemotyp | Účel | Množství | Zpracování na produkt, | Zpracování na produkt s obsahem návykových látek | Celkové zpracované |
| řádku | rostliny konopí | zpracování | vydaných | bez obsahu návykových látek | | množství pro tento |
| | | | rostlin pro +-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+ chemotyp rostliny |
| | | | tento účel | Název | Množství | Název | Množství | Obsažená | % obsažené | Množství | konopí |
| | | | | produktu | výsledného | produktu | výsledného | návyková | návykové | obsažené | ↑ |
| | | | | bez obsahu | produktu bez | s obsahem | produktu | látka | látky | návykové | |
| | | | | návykové | obsahu | návykové | s obsahem | | v tomto | látky (g) | |
| | | | | látky | návykové | látky | návykové | | produktu | | |
| | | | | | látky (g) | | látky (g) | | | | |
| +-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | a | b | 1 | c | 2 | d | 3 | e | 4 | 5 | 6 |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
| | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+------------+-------------+-------------+---------------+-----------+------------+----------+------------+-----------+------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. IV SOUHRNU celkem: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 6 "Celkem zpracováno ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 6.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 28
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
Příloha SOUHRNU č. V DETAIL ZNEŠKODŇOVÁNÍ
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail zneškodňování |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+-------------------------------------------------+-------------+
| Číslo | Chemotyp | Zneškodněné množství | Datum zneškodnění | Zneškodnění provedla | Celkem |
| řádku | rostliny konopí | | +------------------------+------------------------+ zneškodněno |
| | | | | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické | pro tento |
| | | | | obchodní firma/jméno, | osoby/podnikající | chemotyp |
| | | | | popř. jména, | fyzické osoby | rostliny |
| | | | | a příjmení fyzické | | konopí |
| | | | | osoby | | ↑ |
| +-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | a | 1 | 2 | b | c | 3 |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota ve sloupci 3 "Celkem zneškodněno ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 8.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin konopí pro výzkumné účely, pro šlechtění nových odrůd a pro zachování genetické rozmanitosti
Příloha SOUHRNU č. V DETAIL ZNEŠKODŇOVÁNÍ
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail zneškodňování |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+-------------------------------------------------+-------------+
| Číslo | Chemotyp | Zneškodněné množství | Datum zneškodnění | Zneškodnění provedla | Celkem |
| řádku | rostliny konopí | | +------------------------+------------------------+ zneškodněno |
| | | | | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické | pro tento |
| | | | | obchodní firma/jméno, | osoby/podnikající | chemotyp |
| | | | | popř. jména, | fyzické osoby | rostliny |
| | | | | a příjmení fyzické | | konopí |
| | | | | osoby | | ↑ |
| +-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | a | 1 | 2 | b | c | 3 |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+----------------------+-------------------+------------------------+------------------------+-------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet zápisů o zneškodnění/celkový počet listů zápisů | / |
| o zneškodnění: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. V SOUHRNU celkem: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
Měrnou jednotkou je počet rostlin.
↑ Tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v SOUHRNU - hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem zneškodněno ..." se převede do SOUHRNu - sloupec 8.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
Příloha č. 29
OSETÉ PLOCHY A JEJICH ODHAD
pěstování máku setého
podle § 43 odst. 6 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| GENERÁLNÍ ŘEDITELSTVÍ CEL |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Odbor: | |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: (ulice, město, PSČ): | |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------+
K 31. 5. roku: | |
+-----------+
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
| | Skutečná rozloha pozemků v (ha), na kterých | Odhad rozlohy pozemků (v ha), na nich bude mák setý | Počet pěstitelů |
| | byl mák setý zaset v daném roce k 31. 5. | pěstován příštím kalendářním roce | |
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
| Mák setý | | | |
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
+----------------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+--------------------------+
| Hlášení zpracoval: (jméno, popř. jména, | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| příjmení a titul): | | | |
+----------------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+--------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+--------------------------+
+----------------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+--------------------------+
| Za odbor: (jméno, popř. jména, příjmení | Funkce : | E-mail: | Telefon: |
| a titul): | | | |
+----------------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+--------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+--------------------------+
Podpis: Datum:
Příloha č. 30
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování máku setého
podle § 43 odst. 6 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| GENERÁLNÍ ŘEDITELSTVÍ CEL |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Odbor: | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Adresa (ulice, město, PSČ): | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------+
Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------+
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
| | Množství sklizené makoviny | Rozloha pozemků (v ha), na nichž byly mák setý | Počet pěstitelů |
| | (v kg) za uvedený rok | v uvedeném roce pěstován | |
| | +--------------------------+----------------------------+ |
| | | Osetá | Sklizená | |
+--------------+---------------------------------------------+--------------------------+----------------------------+--------------------+
| Mák setý | | | | |
+--------------+---------------------------------------------+--------------------------+----------------------------+--------------------+
+----------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+-------------------------------+
| Hlášení zpracoval (jméno, popř. jména, | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| příjmení a titul): | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+-------------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+-------------------------------+
+----------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+-------------------------------+
| Za odbor (jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| a titul): | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+-------------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+-------------------------------+
Podpis: Datum:
".
6. Doplňují se přílohy č. 31 a 32, které znějí:
"Příloha č. 31
OSOTÉ PLOCHY A JEJICH ODHAD
pěstování rostlin technického konopí
podle § 43 odst. 6 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| GENERÁLNÍ ŘEDITELSTVÍ CEL |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Odbor: | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Adresa (ulice, město, PSČ): | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------+
Za období od do roku: | |
+-----------+
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
| | Skutečná rozloha pozemků (v ha), | Odhad rozlohy pozemků (v ha), na nichž budou | Počet pěstitelů |
| | na kterých byly rostliny technického | rostliny technického konopí pěstovány v příštím | |
| | konopí zasety v daném roce od do | pěstebním cyklu daného roku od do | |
| | | | |
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
| Rostliny | | | |
| technického | | | |
| konopí | | | |
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------+----------------------------+
| Hlášení zpracoval (jméno, popř. jména, | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| příjmení a titul): | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------+----------------------------+
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------+----------------------------+
| Za odbor (jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| a titul): | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------+----------------------------+
Podpis: Datum:
Příloha č. 32
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o pěstování rostlin technického konopí
podle § 43 odst. 6 písm. d) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| GENERÁLNÍ ŘEDITELSTVÍ CEL |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Odbor: | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Adresa (ulice, město, PSČ): | |
+-----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------+
Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------+
+--------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------------------+--------------------+
| | Množství sklizeného technického konopí | Rozloha pozemků (v ha), na nichž byly rostliny | Počet pěstitelů |
| | (v kg) za uvedený rok | technického konopí v uvedeném roce pěstovány | |
| | +--------------------------+----------------------------+ |
| | | Osetá | Sklizená | |
+--------------+---------------------------------------------+--------------------------+----------------------------+--------------------+
| Rostliny | | | | |
| technického | | | | |
| konopí | | | | |
+--------------+---------------------------------------------+--------------------------+----------------------------+--------------------+
+----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------+--------------------------+
| Hlášení zpracoval (jméno, popř. jména, | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| příjmení a titul): | | | |
+----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------+--------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------+--------------------------+
+----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------+--------------------------+
| Za odbor (jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | E-mail: | Telefon: |
| a titul): | | | |
+----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------+--------------------------+
| | | | |
+----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------+--------------------------+
Podpis: Datum:
".