II.7
Replika navrhovatele a jeho reakce na nabytí platnosti zákona č. 371/2021 Sb.
88. Ústavní soud zaslal shora citovaná vyjádření navrhovateli, který v reakci na ně dne 25. 5. 2021 uvedl, že trvá na podaném návrhu a důvody pro vyslovení neústavnosti současného úhradového systému jsou i nadále (tzn. po otřesu způsobeném pandemií) validní, jelikož úhradový systém je pro poskytovatele zdravotních služeb nepředvídatelný.
89. Základem zdravotnictví je vztah mezi lékařem a pacientem, založený na důvěře pacienta v léčbu podle jeho nejlepšího zájmu (a nikoliv např. vlastního ekonomického zájmu), a vztah mezi poplatníkem a nemocným, který vychází ze solidarity systému zdravotního zabezpečení. Plnění ze solidárních zdrojů však nesmí být nejisté a závislé na dohodách mezi osobami, které nedisponují demokratickým mandátem. Po roce 1989 však údajně nebyla nikdy dokončena transformace financování zdravotnictví, nedošlo k explicitnímu vymezení rozsahu péče hrazené a nehrazené přímo v zákoně, a systém proto trpí velkou nestabilitou. ZVZP byl zamýšlen jako provizorium na omezenou dobu a nahradit jej měla generální rekodifikace; stal se však trvalou součástí právního řádu. Neřešen zůstal zejména rozpor mezi široce vymezeným nárokem na hrazenou péči v zákoně a ekonomickými možnostmi systému danými výběrem pojistného. Nástrojem pro udržení finanční rovnováhy se proto staly zejména:
- pokusy omezit rozsah hrazené péče podzákonnými katalogy,
- omezování sítě smluvních poskytovatelů, popř. omezování úhrady některých výkonů a léků na specializovaná centra,
- objemová limitace v úhradových vyhláškách.
90. Důsledkem těchto nástrojů je ovšem narušení vztahu mezi zdravotníkem a pacientem, protože při "skrytém omezení péče" nese zdravotník riziko, že nabídne-li optimální řešení, překročí alokované náklady a utrpí majetkovou újmu. Bylo by proto namístě zvolit řešení založené na kontrole nákladů prostřednictvím cílené revize účelnosti vykazovaných výkonů a léčiv, což je s ohledem na současný stav informačních technologií reálné. Stávající objemová limitace proto není řešením vhodným a ani jedině možným. Porevoluční vlády údajně nenašly odvahu k nákupu zdravotních služeb na základě jejich ceny a kvality a namísto tržního prostředí je síť poskytovatelů a nastavení úhrad určována konsensem těch, kteří se již v systému etablovali. V roce 1991 proto sice zdravotnictví nastoupilo cestu od centrálního řízení k systému veřejného zdravotního pojištění ve standardním soutěžním prostředí, nicméně po 30 letech se stále nacházíme takřka ve výchozím bodě - rozsah nároku na bezplatnou péči je v zákoně vymezen vágně, k pravidelné soutěži o smluvní vztah nedochází a vybrané pojistné je úhradovou vyhláškou přerozděleno mezi etablované poskytovatele a pojištěnci dostanou takovou úroveň péče, na jakou poskytovateli vychází rozpočet.
91. K vyjádření vlády navrhovatel uvádí, že co nemůže smluvní poskytovatel vykázat zdravotní pojišťovně, to nemůže poskytovat jako hrazenou péči. Nárok pojištěnce proto nevymezuje § 13 ZVZP, nýbrž teprve vyhláška o seznamu výkonů, popř. smluvní praxe zdravotní pojišťovny. Jestliže by platilo, že hrazenými službami jsou i výkony neobsažené ve vyhlášce, je otázka, kdo je poskytovateli zaplatí, jelikož za ně není nastavena žádná úhrada a nemůže být kalkulována podle cenového předpisu. Poskytovatel by tak musel nést náklady takových výkonů patrně z vlastních zdrojů. Navrhovatel popírá, že by Seznam výkonů popisoval standardizované medicínské postupy, a otázkou je právní povaha výkonů učiněných na základě individuálního ujednání. Pokud by totiž platilo, že výkon je hrazen vždy, splňuje-li podmínky § 13 ZVZP, musel by jej poskytovatel pojištěnci nabídnout bezplatně i bez individuálního nasmlouvání; ovšem patrně na vlastní náklady. V praxi je tomu však tak, že teprve individuální nasmlouvání výkonu v Seznamu výkonů znamená, že jej poskytovatel nabízí bezplatně pojištěncům konkrétní pojišťovny. V opačném případě jej nenabízí, anebo jen za přímou platbu. Ve svém důsledku tak teprve individuální ujednání rozšiřuje nárok pojištěnce, nikoliv zákon, což považuje navrhovatel za protiústavní. Podobně i v případě přeshraniční péče musí být nárok na její refundaci vymezen zákonem, který nemůže pouze odkazovat na vyhlášku.
92. Navrhovatel tvrdí, že byť Ústavní soud již v nálezu ze dne 10. 7. 1996 sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.) zákonodárci předepsal, aby rozsah nároku vymezil zákonem (nikoliv vyhláškou), zákonodárce tento požadavek nerespektoval a § 13 ZVZP i nadále obsahuje vágní vymezení hrazených služeb. Teprve vyhláška o seznamu výkonů proto reálně vymezuje katalog toho, co lze vykázat pojišťovně k úhradě. Proces tvorby výkonů (§ 17b ZVZP) bez možnosti soudního přezkumu je netransparentní. Tato netransparentnost je zvýšena i tím, že zákonodárce umožnil modifikaci reálně hrazené péče dohodami pojišťoven s jednotlivými poskytovateli.
93. Za jediný možný ústavně konformní výklad považuje navrhovatel takový, že jsou plně hrazeny všechny zdravotní služby splňující podmínky § 13 ZVZP, tzn. včetně všech nákladných zákroků, což však je v rozporu s ekonomickými možnostmi státu. Řešením de lege ferenda by bylo nastavení procesu navrhování výkonů do katalogu hrazených služeb podle objektivních kritérií, případně zahrnující i hranici nákladové efektivity.
94. Navrhovatel nesouhlasí rovněž s vyjádřením vlády ohledně stanovení úhrady léčivých přípravků a poukazuje na řadu případů, kdy SÚKL právě s odkazem na § 17 odst. 2, § 39b odst. 2 písm. d) a § 39b odst. 10 ZVZP netransparentně a nepředvídatelně nepřiznává úhradu nebo stanoví nepřiměřeně restriktivní podmínky úhrady i u těch léčivých přípravků, u nichž byla prokázána vysoká účinnost. Jako příklad uvádí navrhovatel rozhodnutí SÚKL ze dne 23. 5. 2019 sp. zn. SUKLS256885/2017, týkající se imunosupresiv, kterým byly stanoveny odlišné podmínky úhrady u přípravků náležejících do téže referenční skupiny, a to právě s odkazem na vymezení veřejného zájmu. Druhým příkladem je rozhodnutí SÚKL ze dne 17. 4. 2020 sp. zn. SUKLS151561/2014, které navrhovatel pokládá za odborně nesprávné, protože SÚKL umožňuje hrazenou terapii předmětnými přípravky až při zhoršení kompenzace diabetů, což může vést k opožděné indikaci přípravků a významnému zhoršení prognózy nemocných. Tento závěr přitom odůvodnil SÚKL tím, že dopad do rozpočtu by při požadovaném snížení vstupní hladiny HbA1c představoval navýšení o cca 700 mil. Kč. Navrhovatel tím dokládá, že v praxi dochází nezřídka ke stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků odborně nesprávných, a to v neprospěch zájmů pacientů. Stanovení úhrady SÚKL podmiňuje souhlasem zdravotních pojišťoven, což je netransparentní.
95. K vyjádření České lékařské společnosti J. E. Purkyně navrhovatel uvádí, že se jedná o partikulární názor pouze jedné z odborných společností tohoto zapsaného spolku, nekonzultovaný s ostatními odbornými společnostmi.
96. Dne 23. 12. 2021 obdržel Ústavní soud k jeho výzvě vyjádření navrhovatele k situaci, která nastala po nabytí platnosti zákona č. 371/2021 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, (dále též jen "novela"). Podstatou tohoto vyjádření je konstatování, že předmětná novela není systémovou reformou a podstatněji nemění žádný z bodů, kterých se návrh týká. Proto navrhovatel setrvává na svém návrhu. K jednotlivým problémům uvádí následující.
97. Zákon č. 371/2021 Sb. otevřel, ale nedořešil otázku, kdo se za účastníky systému (pojištěnci, pacienti, zdravotníci, poskytovatelé) účastní řízení či poradních komisí, a v podstatě jen zakonzervoval dosavadní stav a vytvořil prostor pro "institucionalizovaný lobbying". V případě pacientských sdružení navrhovatel vytýká, že ZoZS obsahuje velmi nedokonalou definici pacientské organizace, což reálně povede ke konfliktu zájmů. Ohledně odborných společností navrhovatel tvrdí, že § 17b odst. 1 ZVZP považuje za "příslušnou odbornou společnost" 1. "tradiční" odbornou společnost sdruženou v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, 2. profesní organizace (komory s povinným členstvím i spolky nelékařských profesí, např. Česká asociace sester) a 3. jinou odbornou společnost sdružující fyzické osoby s odbornou nebo specializovanou způsobilostí vykonávající zdravotnické povolání, tzn. zřejmě jakýkoliv spolek založený třemi příslušníky lékařských či nelékařských povolání. Může tak v praxi nastat situace, kdy tyto odborné společnosti budou účastníkem řízení ohledně zařazení, změny či vyřazení zdravotního výkonu ze seznamu zdravotních výkonů a současně jejich doporučené postupy budou zákonným kritériem pro stanovení úhrad. Bude tak vznikat zákonem aprobovaný druh podjatosti. Novela nevyřešila ani problém poskytovatelů, kteří jsou zastupováni v dohodovacím řízení koordinátory, kteří však mohou jednat v rozporu s jejich zájmy. Z těchto důvodů má navrhovatel i nadále za to, že nejvhodnějším řešením v oblasti úhrady léčiv je zrušení právní úpravy účastenství v § 39g odst. 1 ZVZP, což by otevřelo prostor pro standardní řešení účastenství podle správního řádu.
98. K otázce vytváření smluvní sítě novela napadená ustanovení nemění, a proto navrhovatel jen dodává, že korupční rizika stávající právní úpravy identifikovalo i samotné Ministerstvo zdravotnictví (viz Sektorovou analýzu korupce ve zdravotnictví z roku 2019).
99. Novela nezměnila rovněž úpravu center vysoce specializované péče, pouze došlo k rozšíření jejich spektra. Stále se tak nepodařilo vyjasnit, kdo odpovídá za vymezení sítě specializovaných center a jejich rozšiřování a jaké mají poskytovatelé právní nástroje ochrany proti nezařazení do této sítě, což navrhovatel dokládá na několika konkrétních příkladech.
100. V oblasti lékových center došlo novelou k významnému vývoji, který však jen zdůrazňuje argumenty navrhovatele. Omezení úhrady určitých léčiv jen na poskytovatele se zvláštní smlouvou je specifikem České republiky a v jiných zemích je lékařům umožněno aplikovat preskripční svobodu, pochopitelně spojenou s odpovědností (tzn. schopností obhájit preskripci odbornými důvody). Navrhovatel namítá také nadužívání systému centrových léčiv, což vede až k označování takových léčiv, která představují základní terapii daného onemocnění u některých pacientů. Novela vytvořila nový mechanismus pro úhradu léčiv pro vzácná onemocnění (§ 39da ZVZP), která nejsou zpravidla nákladově efektivní. V tomto přístupu spatřuje navrhovatel rozpor s principem rovnosti, kdy pojištěnec spadající do tohoto režimu bude ve výhodnějším postavení než jiný, jehož nákladná léčba bude spadat jen do oblasti "běžného" stanovení úhrad a neprojde kritérii nákladové efektivity. Konkrétní finanční částka parametru nákladové efektivity navíc není v zákoně stanovena. Kromě toho v podobě poradního orgánu podle § 39da ZVZP údajně došlo k jisté "resuscitaci" systému kategorizační lékové komise, k němuž se Ústavní soud kriticky vyjádřil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 36/05. Navrhovatel uvádí, že nerozšiřuje svůj návrh, nicméně tyto skutečnosti uvádí pro dokreslení faktu, že novela neřeší zásadní vady, na které poukázal v původním návrhu.
101. Navrhovatel k problematice rámcové smlouvy a dohodovacího řízení uvádí, že novelou sice došlo k odstranění sporného bodu postupu Ministerstva zdravotnictví při nedohodě ("učinění rozhodnutí" versus "stanovení obsahu vyhláškou"), nebyla však vyřešena věcná podstata, tzn. ingerence Ministerstva zdravotnictví do soukromoprávního vztahu mezi poskytovatelem a pojišťovnou na základě stále platné vyhlášky č. 618/2006 Sb., která novelizována nebyla. Novela se nevěnovala rovněž definici pojmu "veřejného zájmu", který je vágní. Na výhradách navrhovatele se proto nic nezměnilo ani v důsledku novely.
102. Ve vztahu k seznamu výkonů navrhovatel poukazuje na aktuální znění § 17b odst. 4 ZVZP, které považuje i nadále za protiústavní z důvodu ponechání obsazení pracovní skupiny "v libovůli ministra zdravotnictví" Zejména nebyl odstraněn problém spočívající v rozhodování o cenové a úhradové regulaci zdravotních služeb bez předem daných objektivních kritérií a procesních záruk a co do právní podstaty se jedná o podobný problém, jako tomu bylo ve věci řešené nálezem sp. zn. Pl. ÚS 36/05. Podle poslední věty § 17 odst. 4 ZVZP si zdravotní pojišťovna a poskytovatel "mohou dohodnout jiný způsob vykazování". Tím údajně Ministerstvo zdravotnictví rezignovalo na to, že by Seznam výkonů skutečně sloužil jako výlučný cenotvorný nástroj, a naopak se přímo v zákoně počítá s jeho obcházením, případně dotvářením pojišťovnami. Rovněž v tomto směru proto nedošlo k odstranění původních výhrad navrhovatele.
103. K procesu tvorby úhradových vyhlášek (§ 17 odst. 5 ZVZP) přinesla novela nepodstatnou změnu umožňující stanovení "výše záloh na úhradu hrazených služeb". Z věcného hlediska navrhovatel uvádí, že v době epidemie covidu-19 byla role úhradových vyhlášek nahrazena tzv. kompenzačními vyhláškami, vydanými podle zvláštních zákonů (zákon č. 301/2020 Sb., o kompenzacích osobám poskytujícím hrazené zdravotní služby zohledňujících dopady epidemie onemocnění COVID-19 v roce 2020, a zákon č. 160/2021 Sb., o kompenzacích osobám poskytujícím hrazené zdravotní služby zohledňujících dopady epidemie onemocnění COVID-19 v roce 2021), což jsou fakticky nové úhradové vyhlášky. Tato zkušenost proto údajně ukázala, že úhradová vyhláška přestala být nástrojem tvorby cen a úhrad konkrétních zdravotních služeb a stala se v období let 2020 a 2021 nástrojem rozpočtového financování. I v tomto bodu proto navrhovatel trvá na původním návrhu.
104. Konečně k otázce úhradového dodatku navrhovatel uvádí, že setrvává na kritice § 17 odst. 5 věty poslední ZVZP, která činí úspěch poskytovatele zdravotních služeb při realizaci jeho práva na podnikání podle čl. 26 Listiny závislým na libovůli zdravotní pojišťovny.
105. Závěrem navrhovatel sděluje, že nerozšiřuje svůj původní návrh a setrvává na svém původním podání. Jakkoliv totiž Ústavní soud nemůže uvedené nedostatky aktivně napravit dopracováním zákonné a podzákonné regulace, může vyslovením protiústavnosti stávající regulace poskytnout potřebný impuls (s dostatečnou legisvakanční lhůtou) pro systémovou reformu, která povede k náhradě překonaného provizorního řešení regulace úhrad z konce 90. let.