I.6.
Úhradová vyhláška
25. Navrhovatel poukazuje na ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP, přibližuje jeho genezi a popisuje proces vydávání úhradové vyhlášky. Ten začíná tzv. dohodovacím řízením, k němuž má navrhovatel stejné výhrady, jako je tomu v případě rámcových smluv. Jednání se totiž účastní zástupci zdravotních pojišťoven a segmentů poskytovatelů a uzavírají dohodu, která však silně dopadá do práv třetích subjektů, na dohodovacím řízení nezúčastněných - zejména pojištěnců, ale také výrobců a dodavatelů léčiv a zdravotnických prostředků. Problémem je rovněž legitimita zástupců v rámci jednotlivých segmentů, neboť není výjimkou, že se v rámci stejného segmentu vyskytuje více skupin poskytovatelů s výrazně odlišnými zájmy a představami o úhradových mechanismech (např. fakultní, krajské a menší nemocnice obcí či nemocnice soukromé; řetězce ordinací a asociace drobných podnikatelů apod.). Segmentový zástupce je však pouze jeden.
26. V další fázi ministerstvo posoudí dosaženou dohodu z hlediska souladu s právními předpisy a (vágně vyjádřeným, k tomu viz shora) veřejným zájmem a vydá ji jako vyhlášku, anebo v případě nedohody vydá vyhlášku podle své úvahy. V tomto případě ministr není nijak limitován bližšími kritérii, a je mu tak umožněna značná libovůle. Přitom jde o předpis, kterým se rozděluje takřka 300 miliard korun mezi soukromé a veřejné poskytovatele se zásadním dopadem na jejich hospodaření. Poskytovatelé nemají žádný procesní nástroj, jak do tvorby této vyhlášky zasáhnout (a uplatnit tak např. námitku podjatosti osob, které se na vyhlášce podílejí), a neexistuje ani žádná možnost odvolání.
27. Úhradové vyhlášky v posledních letech obsahují takřka totožné úhradové mechanismy, kdy základem je kapitace (paušální platba za registrovaného pacienta), v nemocničním sektoru se lůžková péče hradí de facto paušálem s ročním stropem, vypočteným dle předminulého roku. Tento systém vede k výsledku, že "peníze nejdou za pacientem" a při překročení regulačního limitu jsou pacienti pro poskytovatele ekonomicky nežádoucí, a setkávají se proto s omezováním či odmítáním péče. Vznikají tak i soustavné konflikty mezi lékařskou etikou a pokyny nadřízených. Tyto mechanismy křiví i podnikatelské prostředí, zejména z důvodu historicky vzniklých nerovností udržovaných výpočtem úhrady z výsledků referenčního období. Tyto mechanismy (paušály, DRG, kapitace, průměry na unikátního pojištěnce) nikdy neměly základ v zákoně a nejsou výsledkem společenského konsensu.
28. Konkrétně u akutní lůžkové péče, která probíhá podle úhradové vyhlášky jako případový paušál se zohledněním historické úhradové reference, ve skutečnosti jde o "paušál bez přívlastku", kdy vyhláška motivuje nemocnice, aby za více peněz pojištěnců poskytly méně péče. V případě praktiků je dominantním úhradovým mechanismem tzv. kapitační platba, což je však pochybné i proto, že dnes máme systém bez "gatekeepingu", kdy zákon umožňuje pojištěnci volit nemocniční či specializovanou péči i bez doporučení praktika. Kapitace je tak ve skutečnosti platbou "za kartu registrovaného pojištěnce" nikoliv za poskytnutou péči. To nutně vede k ekonomické motivaci registrovat co nejvíce pojištěnců a poskytovat co nejméně péče. Vyhláška naopak demotivuje pečlivé lékaře, protože za provedení výkonů zahrnutých do kapitace nedostanou nic navíc a ještě mohou narazit na sankce kvůli překročené regulaci na preskripci léčiv či vyžádané péče. Dle dat pojišťoven proto existují přes 3 miliony lidí bez prevencí a statisíce pojištěnců 3 roky bez návštěvy praktického lékaře, ale s vykázaným výkonem u zdravotnické záchranné služby či nemocnice. Nevhodnou regulací se tak ministerstvu "podařilo" eliminovat přínos primární péče a přesunout pacienty do mnohem nákladnějších segmentů nemocnic, specialistů a záchranné služby.
29. Navrhovatel poukazuje také na problém regulace průměrem na unikátní rodné číslo, což vytváří nežádoucí motivaci léčit zdravé lidi, resp. "naředit" nemocné zdravými. Zejména protiústavní je tato regulace u poskytovatelů-nelékařů, kteří o intenzitě péče nerozhodují. Rozdíly v průměrné sazbě za unikátní rodné číslo jsou mezi regiony až pětinásobné, což vede k hrubé regionální diskriminaci.
30. Podstatnou vadou omezení v úhradové vyhlášce je rovněž to, že předmětné mechanismy platí pouze ve vztahu pojišťovna-poskytovatel a nemohou zkrátit nárok pojištěnce na hrazenou péči, která je definována zákonem. V případě striktních výdajových omezení proto není možné, aby poskytovatel (často nestátní) prováděl "rationing", aby dostal do správy omezené zdroje a přiděloval je jen těm, které vyhodnotí jako nejpotřebnější. Je-li však úhradová vyhláška na tomto principu založena, vytváří zásah do čl. 26 a 31 Listiny. Rolí veřejných pojišťoven (ve skutečnosti se jedná o veřejné fondy) není financovat provoz stávající sítě zdravotnických zařízení, zohledňovat zadluženost nemocnic, představy jejich zaměstnanců o platech apod., nýbrž zajistit pojištěncům dostupnost hrazené péče. Poskytovatelé zdravotní péče jsou soutěžiteli a alokace veřejných prostředků mezi ně by neměla nikoho zvýhodňovat a měla by odpovídat principu nabídky a poptávky. To platí zejména pro ambulantní sektor, kde je velké množství nestátních poskytovatelů a je dán prostor pro cenovou konkurenci. I v oblastech péče, kde konkurence neexistuje, by však nemělo být vycházeno z pravidla "letos dostanou hodně, protože byli i loni drazí", ale je třeba vycházet z analýzy nákladů běžného, řádně řízeného podniku. Úhradová vyhláška v podstatě říká, že historicky drahým poskytovatelům bude přiděleno více než poskytovatelům v minulosti financovaným za srovnatelnou péči hůře a kdo poskytoval menší rozsah péče, nemůže jej rozšířit, a to bez ohledu na lepší cenu a kvalitu. "Zatímco tržní soutěž nebo férová regulace by přebujelé či neefektivní poskytovatele odstranila z trhu, historická reference je odměňuje konkurenční výhodou." V důsledku politického rozhodnutí zrušit regulační poplatky měly tyto výpadky kompenzovat zdravotní pojišťovny, a to prostřednictvím tzv. signálních výkonů (§ 16 a 17 úhradové vyhlášky). ZVZP však nezakládá pravomoc ministerstva hradit poskytovatelům z veřejných prostředků "platby za nic".
31. Léky ve specializovaných centrech (hrazené, ale velmi nákladné - úhradový symbol "S") jsou hrazeny v omezené míře s výpočtem dle historické reference k finančním objemům v minulých letech. Tato objemová regulace na vážná onemocnění je však právně i morálně nepřípustná a je také zjevně neproporcionální, jelikož u relativně malého množství drahých položek lze případnému plýtvání zabránit cílenou revizí, nikoliv objemově. Tato objemová regulace je rovněž diskriminační dle zdravotního stavu a také nemístná, protože výši ani podmínky úhrady již nelze s přihlédnutím k evropské transparenční směrnici a nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 stanovovat vyhláškou, nýbrž jedině v procesu s předem danými kritérii a s možností odvolání.