171/2022 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 26. dubna 2022 sp. zn. Pl. ÚS 49/18 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019 - I.3 - Centrové léky a léková centra

I.3

Centrové léky a léková centra

12. Další námitky se týkají nedostatečnosti kritérií úhrady léčivých přípravků (§ 39b odst. 2 ZVZP), která jsou velmi vágní (např. závažnost onemocnění, nákladová efektivita, veřejný zájem, doporučené postupy odborných institucí a odborníků). Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále též jen "SÚKL") má v tomto směru široký prostor uvážení pro stanovení podmínek úhrady. Vzniká tak situace, že lékař sice řádně předepíše lék, nicméně nejsou-li splněna preskripční či indikační omezení úhrady, musí pacienta poučit o ceně nehrazené péče. K oprávnění lék předepsat tak fakticky dochází rozhodnutím o výši a podmínkách úhrady dle ZVZP, a toto omezení je tedy čistě ekonomické, nikoliv odborné či bezpečnostní. Tím ovšem dochází ke zhoršení dostupnosti zdravotní péče pro pojištěnce a tomu odpovídajícímu snížení nákladů zdravotních pojišťoven. Tato omezení porušují ústavní princip výhrady zákona, protože nejsou popsána v zákoně, nýbrž ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. V tomto případě přitom nejde o nějakou medicínskou technikálii, nýbrž o "ekonomickou regulaci vymezující práva pojištěnců, poskytovatelů, pojišťoven a výrobců a zasahující silně do hospodářské soutěže mezi poskytovateli i mezi výrobci". Participace pojištěnců je při tomto rozhodování vyloučena, a nemohou tak např. ani navrhnout zařazení některého léku do úhrad.

13. Úhradové předpisy rozlišují tři režimy účtování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků:

- receptový režim: lékař lék předepíše, lékárna jej nakoupí, poskytne pojištěnci a vykáže zdravotní pojišťovně;

- režim léčivých přípravků a zdravotnického materiálu zahrnutého přímo v hodnotě výkonu, který lékař nakoupil, při výkonu spotřeboval a dále jej nevykazuje (zpravidla levnější spotřební materiál);

- režim zvlášť účtovaného materiálu a léčivých přípravků ("ZUM", "ZULP"), které lékař odebere od lékárny na žádanku, spotřebuje při výkonu a pojišťovně přiúčtuje nad rámec platby za výkon.

14. Centrové léky (symbol "S") sice vyhláška č. 376/2011 Sb. řadí mezi ZULP (§ 39 odst. 2), nicméně často se jedná jen o tablety, které nejsou spotřebovávány "při výkonu" za nezbytné asistence lékaře. Proto se tato úprava obchází tím, že lékaři tyto léky vydávají sami a vykazují je v režimu ZULP, a dochází tak k "institucionalizovanému baťůžkaření". Protože však tyto léky nakupuje lékař, je omezen ročním limitem pojišťovny, a ekonomicky proto "nadpočetné" pacienty k léčbě neindikuje anebo jejich léčbu odkládá do dalšího roku, má-li již vyčerpaný rozpočet. To ovšem poškozuje vážně nemocné pacienty. Existenci těchto "stop stavů" lze doložit kazuisticky i statisticky. Na tyto léky se navíc nevztahuje ochranný limit (§ 16b ZVZP).

15. Shora popsaný systém má dopady rovněž na podnikání poskytovatelů lékařské péče, jelikož vyloučí-li je preskripční omezení z možnosti předepisovat svým pacientům potřebné léky jako hrazené, tito pacienti přejdou k poskytovatelům jiným (např. od "obyčejného" ambulantního specialisty ke specialistovi s centrovým dodatkem). V případě specializovaných center ZVZP neobsahuje žádná kritéria ani proces pro stanovení toho, kterým poskytovatelům pojišťovna umožní uzavření tzv. centrového dodatku, což jim teprve umožní poskytovat nákladnou péči jako hrazenou.