Příloha č. 3
------------------------- -------------------------
státní orgán číslo protokolu
PROTOKOL
o odběru vzorku a kontrole provedené příslušným státním orgánem
podle zákona č. 136/1994 Sb. a vyhlášky Ministerstva průmyslu
a obchodu č. 171/1994 Sb.
Datum a čas -----------------------------------------------------
Místo odběru vzorku ----------------------------------------------
Označení osoby uvedené v § 3 odst. 1 zákona ------------------
------------------------------------------------------------------
(obchodní jméno, sídlo) (jméno, příjmení, bydliště, místo
podnikání)
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán,
způsob odběru vzorku ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Výsledek kontroly provedené podle § 3 odst. 4 až 7 ---------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Číslo pečeti, označení odebraného vzorku a uvedení jeho množství--
------------------------------------------------------------------
Jméno, příjmení a podpisy osob zúčastněných při odběru vzorku:
--------------- --------------- ---------------
--------------- --------------- ---------------
--------------- --------------- ---------------
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která kontrolu provádí----
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
******************************************************************