Evidenční list odběru
+-------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+
| 1. Číslo organizací - číslo položky | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 2. Zbytek čísla organizace | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 3. Název organizace (oznamovatel) ....................................|\|
| +-+
| 4. Adresa ........................................................... |\|
| +-+
| 5. Vodoprávní povolení |\|
| a)vydal +-+
| číslo ..................... ze dne ........................... |\|
| +-+
| název zdroje ................................................. |\|
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| b) katastrální území ............................| | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| c) okres .................................................... |\|\|
| +-+-+
| d) druh zdroje: 1. studna, 2. pramen, 3. artéská studna, | |
| 4. těžní jáma +-+-+-+
| e) celková vydatnost zdroje | | | |
| +-+-+-+
| f) povolený odběr - l/s | | | |
| +-+-+-+
| g) účel odběru: 1. veřejný vodovod, 2. průmysl, | |
| 3. zemědělství, 4. závlahy, 5. jiné užití +-+
| h) kvalita vody: 1. vyhovuje | |
| 2. nevyhovuje ČSN pro pitnou vodu +-+
| 6. Způsob měření: a) vydatnost zdroje ............................... |\|
| +-+
| b) odběru vody..................................... |\|
| +-+
| 7. Bližší informace může podat pracovník: |\|
| +-+
| |
| jméno ................ adresa ...................... tel. .............|
| |
| v ................... dne ......... 19...... |
| |
| Razítko a podpis |
| |
| Škrtněte, co se nehodí. |
+-------------------------------------------------------------------------+