Příloha č. 2
Žádost o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací a útlumem činnosti právnických osob zabývajících se těžbou černého uhlí
ŽADATEL
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Datum narození | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu nebo adresa místa bydliště | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Doručovací adresa | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
Žádám o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací a útlumem činnosti právnických osob zabývajících se těžbou černého uhlí podle nařízení vlády č. .../2016 Sb.
Ke své žádosti uvádím, že:
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem státním občanem x) | České republiky |
| | Slovenské republiky |
| | Polské republiky |
| | ................... |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| U určené těžební společnosti jsem nepřetržitě | Od ................ |
| pracoval v období | Do ................ |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Pracovní poměr s určenou těžební společností byl | ANO NE |
| ukončen dohodou o rozvázání pracovního poměru | |
| podle § 49 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, | |
| ve znění pozdějších předpisů, nebo výpovědí | |
| podle § 52 písm. a) až c) zákona č. 262/2006 Sb., | |
| zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů x) | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem veden na Úřadu práce České republiky jako | ANO NE |
| uchazeč o zaměstnání x) | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem zaměstnán u jiné právnické osoby zabývající | ANO NE |
| se těžbou černého uhlí x) | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem zaměstnán u jiného zaměstnavatele x) | ANO NE |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem příjemcem náhrady za ztrátu na výdělku | ANO NE |
| podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník | |
| práce, ve znění pozdějších předpisů x) | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem poživatelem starobního důchodu x) | ANO NE |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem osobou samostatně výdělečně činnou x) | ANO NE |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jsem příjemcem zvláštního příspěvku horníkům | ANO NE |
| podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním | |
| příspěvku horníkům, ve znění pozdějších | |
| předpisů x) | |
+---------------------------------------------------+-------------------------------+
x) Nehodící se škrtne
Žadatel o příspěvek potvrzuje, že za účelem posouzení nároku na příspěvek je povinen zejména předložit níže uvedené doklady:
- Doklad o občanství a věku - Občanský průkaz nebo cestovní doklad
- Doklad o ukončení pracovního poměru - Výpověď z pracovního poměru podle § 52 písm. a) až c) zákoníku práce nebo dohoda o rozvázání pracovního poměru u určené těžební společnosti podle § 49 zákoníku práce
- Doklad o nepřetržitém trvání pracovního poměru, o průběhu a délce zaměstnání - Potvrzení o zaměstnání při skončení pracovního poměru vystavené určenou těžební společností podle § 313 zákoníku práce, včetně potvrzení o počtu směn odpracovaných v podzemí a o odpracované době v povrchových profesích
- Potvrzení příslušného plátce o výplatě a výši zvláštního příspěvku horníkům 1) a o výplatě náhrady za ztrátu na výdělku 2)
- Případně další
Žadatel dále bere na vědomí, že trvání skutečností rozhodných pro poskytování příspěvku bude k dvacátému dni každého kalendářního měsíce prokazovat
- Potvrzením úřadu práce o době vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání,
- Potvrzením zaměstnavatele o pracovním poměru,
- Potvrzením okresní správy sociálního zabezpečení (platí pro osoby samostatně výdělečně činné)
- Čestným prohlášením, že:
- nebyl jako uchazeč o zaměstnání vedený v evidenci uchazečů o zaměstnání vyřazen z evidence uchazečů o zaměstnání podle § 30 odst. 1 písm. b), d) a e) nebo odst. 2 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů,
- mu nevznikl pracovní poměr k právnické osobě zabývající se těžbou černého uhlí,
- nezačal pobírat starobní důchod, nebo
- nebyl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin,
- nebyl vzat do vazby, a pokud ano, že od jeho vzetí do vazby neuplynulo 6 měsíců.
Žadatel prohlašuje, že všechny skutečnosti rozhodné pro přiznání příspěvku uvedl pravdivě a úplně, a že předložené doklady jsou pravé. Je si vědom veškerých následků v případě uvedení nepravdivých, zkreslených nebo neúplných údajů nebo předložených dokladů, které mají vliv výplatu příspěvku, jakožto zejména toho, že neprávem nebo v nesprávné výši vyplacené příspěvky, je povinen vrátit ode dne, od něhož nenáležel příspěvek vůbec nebo od něhož náležel v nižší výši.
Žadatel potvrzuje, že pokud ministerstvo rozhodne o přiznání příspěvku, má povinnost oznamovat příslušnému státními podniku všechny skutečnosti, které mají vliv na zánik nároku. Neoprávněně vyplacené příspěvky se zavazuje vrátit.
Podpisem žádosti v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, a nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), žadatel stvrzuje, že souhlasí, aby příslušný státní podnik pro účely posouzení nároku na příspěvek ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací a útlumem činnosti určených těžebních společností a dále pak pro účely provádění personální agendy, zpracování a výplatu tohoto příspěvku zpracovávala žadatelem poskytnuté osobní údaje, jakož i to, že byl poskytující organizací náležité informován o svých právech vyplývajících ze zákona o zpracování osobních údajů a obecného nařízení o ochraně osobních údajů.
Dne: ........... podpis žadatele: ...........
------------------------------------------------------------------
1) Platí pro poživatele zvláštního příspěvku horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním příspěvku horníkům, ve znění pozdějších předpisů.
2) Platí pro poživatele náhrady za ztrátu na výdělku podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------