Vzor.
(Název a místo oficielního fytopathologického ústavu [stanice] jako záhlaví.)
Číslo jednací: ............................
Fytopathologické osvědčení
o rakovině bramborů (Synchytrium endobioticum).
(I. Prohlášení pěstitele bramborů).
Prohlašuji, že brambory určené pro vývoz do republiky Československé byly vypěstovány
v obci ................., okrese ....................., ve státě .......................
V ............................., dne ..............................
Podpis pěstitele bramborů, případně též
Razítko místního úřadu a podpis: razítko:
.................................... .......................................
(II. Prohlášení oficielního fytopathologického ústavu [stanice]).
Za shora uvedený fytopathologický ústav (stanici) prohlašuji, že výše uvedená
obec není v území rakovinou zamořeném, ani z rakoviny podezřelém a že v katastru této
obce a v obvodu 15 km nebyla dosud zjištěna rakovina bramborů a že není též podezření,
že by se rakovina bramborů vyskytovala.
V ............................., dne .............................
Razítko ústavu (stanice) a podpis přednosty:
............................................
(III. Prohlášení úředníka oficielního fytopathologického ústavu [stanice] o vykonané prohlídce bramborů.
Za ............................. (uveď oficielní název a sídlo fytopathologického ústavu
[stanice], jehož orgán prohlídku bramborů provádí) .....................................
prohlašuji:
-
| že jsem konsumní *) - průmyslové *) brambory určené do republiky Česko-
| slovenské v nakládací stanici........................ (uveď název nakládací stanice)
| prohlédl a nezjistil rakoviny bramborů, ani podezření z této choroby,
| _
| | že brambory byly v mé přítomnosti naloženy do krytého vozu
| Brambory | číslo .......... . který jsem opatřil uzavírací plombou číslo ........
| sypané *) -| svého ústavu (stanice), a že jsem vlastnoručně zapsal do tohoto
| | osvědčení číslo vozu a číslo plomby vozu,
U bramborů | -
konsumních -| -
a průmyslových | | že brambory byly v mé přítomnosti podány k přepravě
| | železniční nebo poštovní jako nákladové kusy v nových obalech, že
| | jsem obaly uzavřel a opatřil uzavíracími plombami svého ústavu
| Nákladové | (stanice) a že jsem vlastnoručně zapsal do tohoto osvědčení číslo
| kusy *) -| vozu a čísla uzavíracích plomb jednotlivých obalů, a to: ............
| | .....................................................................
| | .....................................................................
| | a čísla nákladních listů nebo poštovních průvodek, a to: ............
| | .....................................................................
- -
-
| že jsem brambory určené jako sadbu do republiky československé prohlédl
| v obci .......................... (uveď název obce uvedený ad I.) a nezjistil
| rakoviny bramborů nebo podezření z rakoviny ani na sadbě určené k vývozu, ani
| na ostatní sklizni bramborů téhož hospodářství,
U bramborů -| že bylo použito nových obalů, které jsem uzavřel a opatřil plombami svého
sadbových | ústavu (stanice),
| že jsem vlastnoručně zapsal do tohoto osvědčení následující čísla plomb
| jednotlivých obalů: ..............................................................
-
Razítko ústavu (stanice)
a podpis úředníka, který prohlídku provedl:
...........................................
(IV. Zřetelné úřední datumové razítko odesílací stanice, které musí souhlasiti s datumovým razítkem v nákladním Ústě):
Razítko
Upozornění:
1.) Fytopathalogické osvědčení budiž vystaveno v jazyku vývozního státu a souběžně ve státním (oficielním) jazyku republiky československé.
2.) Prohlášení pěstitele (I.), oficielního ústavu (II.), úředníka (III.) a razítko nakládací stanice (IV.) musí býti na jediném tiskopisu, nikoliv na zvláštních samostatných tiskopisech.
3.) Odesilatel bramborů musí v nákladním listě nebo průvodce poznamenati:
a) číslo fytopathologického osvědčení a název fytopathologického ústavu (stanice), který osvědčení vyhotovil;
b) že fytopathologické osvědčení je připojeno k nákladnímu listu.
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se budiž škrtnuto
******************************************************************