3. Základní identifikace předkladatele
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení fyzické osoby/ | |
| Obchodní firma nebo název právnické osoby | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Datum narození fyzické osoby/ | |
| IČ/datum vzniku právnické osoby 1) | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby/ | |
| Sídlo právnické osoby 2) | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Státní občanství fyzické osoby/ | |
| Stát registrace právnické osoby | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Osoba, která má kontrolu 4) nad předkladatelem | |
| (právnickou osobou) | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| - obchodní firma nebo název/jméno a příjmení | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| - IČ/datum vzniku/datum narození 1) | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| - sídlo/adresa místa trvalého pobytu 2) | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| - způsob vykonávané kontroly | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
1) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
2) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
4) § 17a odst. 1 zákona o bankách.