13. Základní identifikace osoby navrhované do vedoucí funkce v bance
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Sídlo 5) | IČ/datum vzniku | Zastávaná funkce | Období, ve kterém | Pokud právnická osoba již zanikla |
| | 3) | 9) | byla funkce | - způsob a rok zaniknutí |
| | | | zastávána | |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Jméno a příjmení | | ........ | ............. | ............ | ............. | .............. |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Datum narození 4) | | ........ | ............. | ............ | ............. | .............. |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Adresa místa trvalého | | ........ | ............. | ............ | ............. | .............. |
| pobytu 5) | | | | | | |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Státní občanství | | | ............. | ............ | ............. | .............. |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Navrhovaná funkce | | ......... | ............. | ............ | ............. | .............. |
| v bance 23) | | | | | | |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Délka praxe ve | | ......... | ............. | ............ | ............. | .............. |
| finančním sektoru | | | | | | |
| v letech | | | | | | |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
| Obchodní firma nebo | | | | | | |
| název právnické osoby, | | | | | | |
| ve které navrhovaná | | | | | | |
| osoba v posledních | | | | | | |
| 10 letech působila | | | | | | |
| včetně již zaniklých | | | | | | |
| společností | | | | | | |
+------------------------+--------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------------------------+
3) Osoby jednající ve shodě označte symbolem (X)
4) Právnická osoba se sídlem v České republice uveďte IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku
5) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát
9) U bank podle § 4 odst. 3 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami, a členové dozorčí rady.
23) U bank podle § 4 odst. 3 písm. d) zákona o bankách.
Datum a místo: Razítko a podpis:
Kontaktní osoba
Příjmení a jméno:
Adresa:
Telefon, fax, e-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby:
------------------------------------------------------------------